Skylink Airlines 070: ongeval (Bos ten westen van Terrace Airport, Terrace, Brits-Columbia, 1989)

Wat gebeurde er

Skylink Airlines-vlucht 070, een Fairchild Metro III van Vancouver naar Terrace, vloog op 26 september 1989 in mist en lage bewolking een LDA/DME-nadering gevolgd door een circling-nadering. De bemanning zette de nadering voort voorbij het missed approach point zonder de vereiste visuele referenties en zette laag boven het terrein een doorstart in. Na een korte klim ging het toestel over in een snel steilere daling, raakte bomen ten westen van de luchthaven en ging bij de tweede grondaanraking in vlammen op. Beide piloten en vijf passagiers kwamen om.

Oorzaak en analyse

Volgens de Transportation Safety Board of Canada zette de bemanning de nadering voort voorbij het missed approach point zonder de vereiste visuele referenties te hebben. Tijdens de daaropvolgende doorstart in IFR-omstandigheden werd het toestel in de grond gevlogen op een manier die past bij desoriëntatie. Bijdragend waren ontoereikende bedrijfsprocedures, verlaagde operationele normen en een ontoereikende definitie van de visuele referenties die voor een circling-nadering nodig zijn.

Eindrapport · Transportation Safety Board of Canada (TSB) · Aviation Occurrence Report: Skylink Airlines Ltd., Fairchild Aircraft Corporation SA227 Metro III C-GSLB, Terrace Airport, British Columbia, 26 September 1989 →

Bijdragende factoren

•De bemanning koos de verkeerde minimum daalhoogte (MDA) voor de categorie van het toestel.
•De gezagvoerder ging voorbij het missed approach point, daalde onder de MDA en maakte het toestel landingsklaar zonder de vereiste visuele referenties.
•De copiloot stelde het besluit om zonder zicht door te gaan niet ter discussie en greep tijdens de daling onvoldoende in.
•De gezagvoerder raakte tijdens de doorstart mogelijk gedesoriënteerd door een somatogravische illusie.
•De bedrijfsprocedures dekten niet alle aspecten van de operatie; de piloten hadden geen formele CRM- of simulatortraining gehad.
•De definities van Transport Canada van de vereiste visuele referenties waren dubbelzinnig.
•Er was geen vluchtrecorder van het juiste type geïnstalleerd en kalibratiegegevens ontbraken.

Betekenis voor de luchtvaartveiligheid

Het rapport koppelde de crash aan een breder patroon van ongevallen met gecontroleerde vlucht tegen terrein bij Canadese commerciële passagiersvluchten en leidde tot aanbevelingen voor strengere training en toetsing van instrumentvliegvaardigheid.

Wat er daarna veranderde

•Transport Canada stopte in januari 1990 met het verlenen van algemene vrijstellingen van ANO Series VII No.2, waardoor Metro III-toestellen niet langer onder de lichtere regels voor kleine vliegtuigen mochten vliegen. (Transportation Safety Board of Canada)
•Na een CASB-veiligheidsadvies van 16 januari 1990 werd het KITIMAT-baken opgenomen in de navigatiegegevens voor Terrace in de Canada Flight Supplement. (Transportation Safety Board of Canada)
•Transport Canada moet de eisen in ANO Series VII No.3 aanscherpen zodat piloten in commerciële IFR-passagiersvluchten hun instrumentvliegvaardigheid aantoonbaar op peil houden. (aanbeveling Transportation Safety Board of Canada)
•Transport Canada moet het goedkeuringsproces voor vluchtrecorders (type, kalibratie- en correlatiegegevens, onderhoudsplan) verbeteren. (aanbeveling Transportation Safety Board of Canada)
•Verbeteringen in ladingsdocumentatie, bedrijfsprocedures en de definitie van visuele eisen bij circling-naderingen. (aanbeveling Transportation Safety Board of Canada)

Over Skylink 070

Wat gebeurde er met Skylink Airlines-vlucht 070? →

Bronnen

Aviation Occurrence Report 89H0007: Skylink Airlines Ltd., Fairchild Aircraft Corporation SA227 Metro III C-GSLB, Terrace Airport, British Columbia, 26 September 1989 (kopie via Library and Archives Canada, gehost door BAAA) → Transportation Safety Board of Canada, 1990
1989-57: Skylink Airlines, Swearingen SA.227AC Metro III C-GSLB, Terrace, Canada → PlaneCrashInfo.com, 1989
Skylink Airlines Flight 070 → Wikipedia (Engels), 2026

Skylink Airlines 070

Vergelijkbare ongevallen