Wat gebeurde er

United Airlines-vlucht 232, een DC-10-10 van Denver via Chicago naar Philadelphia, kreeg op 19 juli 1989 tijdens de kruisvlucht op 37.000 voet een ongecontroleerde breuk van de fanschijf van de staartmotor. Rondvliegende onderdelen schakelden alle drie de hydraulische systemen uit, waardoor de stuurvlakken niet meer werkten. Met alleen het vermogen van de twee vleugelmotoren stuurde de bemanning, bijgestaan door een meevliegende instructeur, het toestel naar Sioux City, waar het om 16:00 uur bij de landing op baan 22 brak en in brand vloog. Van de 296 inzittenden kwamen er volgens de NTSB 111 om.

Oorzaak en analyse

De NTSB stelde vast dat de inspectie- en kwaliteitsprocedures van de motorrevisieafdeling van United Airlines onvoldoende rekening hielden met menselijke beperkingen, waardoor een vermoeiingsscheur in de fanschijf van de eerste trap niet werd ontdekt. De scheur begon bij een metallurgisch defect (hard alpha-insluiting) in de door General Electric vervaardigde fanschijf van de eerste trap. Het uiteenvallen van de schijf leverde brokstukken op met een spreiding en energie die de bescherming van de hydraulische systemen van de DC-10 overschreden.

Eindrapport · NTSB · 1 november 1990 · Aircraft Accident Report: United Airlines Flight 232, McDonnell Douglas DC-10-10, Sioux Gateway Airport, Sioux City, Iowa, July 19, 1989 →

Wat er daarna veranderde

• •AD 90-13-07 verplichtte een hydraulische verbetering (afsluitklep in systeem 3, eventueel met flow-limiting fuses) op alle DC-10's. (NTSB (kopie Embry-Riddle Aeronautical University))
• •De FAA stelde een Titanium Rotating Components Review Team in, dat in mei 1991 rapporteerde over ontwerp, productie en inspectie van titanium rotorschijven. (FAA)
• •De NTSB benadrukte de waarde van cockpit resource management (CRM), dat de samenwerking op vlucht 232 mogelijk maakte. (NTSB (kopie Embry-Riddle Aeronautical University))
• •Intensiveer onderzoek naar betere niet-destructieve inspectie en voer een 'tweede paar ogen' in bij inspecties van kritieke roterende motoronderdelen. (aanbeveling NTSB A-90-167)
• •Stimuleer onderzoek naar reservebesturingssystemen met een eigen energiebron voor nieuwe widebodytoestellen. (aanbeveling NTSB A-90-168)
• •Voer veiligheidsreviews uit van gecertificeerde toestellen op redundantie en bescherming van energiebronnen voor vlucht- en motorbesturing. (aanbeveling NTSB A-90-169)
• •Analyseer het spreidingspatroon en de energie van de brokstukken en verwerk die in een herziening van AC 20-128. (aanbeveling NTSB A-90-170)
• •Leg levensduurlimieten of terugkerende inspecties op voor fanschijven van de eerste trap van de GE CF6-6. (aanbeveling NTSB A-90-174)

Bronnen

• Aircraft Accident Report NTSB/AAR-90/06: United Airlines Flight 232, McDonnell Douglas DC-10-10, Sioux Gateway Airport, Sioux City, Iowa, July 19, 1989 → NTSB (kopie Embry-Riddle Aeronautical University), 1990-11-01
• Lessons Learned: United Airlines Flight 232, McDonnell Douglas DC-10-10, N1819U → FAA, 2026
• United Airlines Flight 232 → Wikipedia, 2026
• https://en.wikipedia.org/wiki/1989_in_aviation →