Wat gebeurde er met United Airlines-vlucht 232?

Ongeveer 1 uur en 7 minuten na de start, tijdens de kruisvlucht op 37.000 voet, hoorde de bemanning van United Airlines-vlucht 232 een harde knal; de motor in de staart (nummer 2) was uitgevallen1. Bij United Airlines-vlucht 232 vlogen onderdelen van de fanrotor van motor nummer 2 met grote kracht weg en vielen alle drie de hydraulische systemen uit die de stuurvlakken aandreven1. Een DC-10-instructeur van United die buiten dienst in de eerste klas meevloog, nam op verzoek van de gezagvoerder van United Airlines-vlucht 232 de gashendels van de twee overgebleven motoren over om het toestel met motorvermogen te sturen1. De bemanning van United Airlines-vlucht 232 loosde brandstof tot er nog 33.500 pond over was en liet het landingsgestel zakken via de alternatieve procedure1. In de laatste 20 seconden voor de landing vloog United Airlines-vlucht 232 gemiddeld 215 knopen met een daalsnelheid van 1.620 voet per minuut1. United Airlines-vlucht 232 was een lijnvlucht van Denver naar Philadelphia met een tussenstop in Chicago; de DC-10-10 met registratie N1819U vertrok om 14.09 uur Central Daylight Time met 285 passagiers en 11 bemanningsleden1. United Airlines-vlucht 232 raakte om 16.00 uur de drempel van de gesloten baan 22 van Sioux Gateway Airport; de rechtervleugeltip raakte eerst de grond, waarna het toestel brak, over de kop ging en in brand vloog1.

Bij United Airlines-vlucht 232 kwamen volgens de NTSB 111 mensen om, 1 stewardess en 110 passagiers; 47 inzittenden raakten ernstig en 125 licht gewond1. Een passagier van United Airlines-vlucht 232 overleed 31 dagen na het ongeluk aan zijn verwondingen; volgens de NTSB-regels werd hij als ernstig gewond geteld1. Volgens andere tellingen die die latere dode meerekenen, kwamen bij United Airlines-vlucht 232 112 mensen om en waren er 184 overlevenden2.

De NTSB publiceerde op 1 november 1990 het eindrapport NTSB/AAR-90/06 over United Airlines-vlucht 2321. Volgens de NTSB was de waarschijnlijke oorzaak van United Airlines-vlucht 232 dat de inspectie- en kwaliteitsprocedures van de motorrevisieafdeling van United onvoldoende rekening hielden met menselijke beperkingen, waardoor een vermoeiingsscheur in de fanschijf van de eerste trap niet werd ontdekt1. De vermoeiingsscheur in de fanschijf van United Airlines-vlucht 232 begon bij een hard alpha-insluiting, een metallurgisch defect dat ontstond bij de productie van het titanium blok waaruit de schijf werd gesmeed1. Bij de laatste inspectie door United in april 1988 was de scheur in de fanschijf van United Airlines-vlucht 232 ongeveer 0,5 inch lang en detecteerbaar, maar hij werd niet ontdekt1. De fanschijf van United Airlines-vlucht 232 werd in 1971 bij General Electric Aircraft Engines gemaakt en werd in de 17 jaar daarna zes keer met fluorescerende penetrantinspectie goedgekeurd1. Volgens de NTSB was de beschadigde DC-10 van United Airlines-vlucht 232 nog wel vliegbaar met asymmetrisch motorvermogen, maar was een veilige landing zonder hydraulische besturing vrijwel onmogelijk1. De NTSB noemde de prestatie van de bemanning van United Airlines-vlucht 232 zeer lovenswaardig en ver boven wat redelijkerwijs verwacht kon worden1.

De NTSB zag de samenwerking tussen de piloten en de meevliegende instructeur op United Airlines-vlucht 232 als bewijs van de waarde van cockpit resource management (CRM), dat United al tien jaar trainde1. Na United Airlines-vlucht 232 verplichtte de FAA met AD 90-13-07 een verbetering van het hydraulische systeem van alle DC-10's, met een afsluitklep die vloeistof vasthoudt als systeem 3 in de staart beschadigd raakt1. De NTSB beval na United Airlines-vlucht 232 aan om onderzoek naar betere niet-destructieve inspectie te intensiveren, met een 'tweede paar ogen' bij inspecties van kritieke motoronderdelen (A-90-167)1. De NTSB adviseerde na United Airlines-vlucht 232 onderzoek naar reservebesturingssystemen met een eigen energiebron voor nieuwe widebodytoestellen (A-90-168)1. Na United Airlines-vlucht 232 stelde de FAA een Titanium Rotating Components Review Team in, dat ontwerp, productie en inspectie van titanium rotorschijven onderzocht en in mei 1991 aan de industrie rapporteerde3. Bij United Airlines-vlucht 232 stelde de NTSB vast dat de FAA de bescherming van baby's en kleine kinderen onvoldoende had geregeld, omdat zij tijdens start en landing op schoot mochten zitten1.

Simulatorproeven na United Airlines-vlucht 232 toonden volgens de NTSB aan dat lijnbemanningen niet kunnen worden getraind om een DC-10 zonder hydraulische besturing veilig op een baan te landen1. Gezagvoerder van United Airlines-vlucht 232 was Al Haynes, 57 jaar, met 29.967 vlieguren bij United, waarvan 7.190 op de DC-102.