Wat gebeurde er

Op 10 april 1989 vloog een Fairchild FH-227B van Uni-Air International (F-GGDM), in charter voor Europe Aéro Service als lijnvlucht 602 van Paris-Orly naar Valence, 's avonds tegen de rotswand van de Pierre-Chauve bij de col de Tourniol in de uitlopers van de Vercors. Na het passeren van het baken van Vienne stelde de bemanning het verkeerde VOR-baken (Lyon-Satolas in plaats van Vienne) in en volgde zo een verkeerde koers. Alle 22 inzittenden, 19 passagiers en 3 bemanningsleden, kwamen om. De onderzoekscommissie stelde vast dat het ongeval direct het gevolg was van een navigatiefout.

Oorzaak en analyse

Volgens het eindrapport was het ongeval het directe gevolg van een navigatiefout: de bemanning stelde het VOR-baken van Lyon-Satolas (LSA) in en gebruikte dat in plaats van Vienne (VNE), en had onvoldoende beeld van de werkelijke vliegbaan. Gebrek aan discipline in taakverdeling en onderlinge controle droeg bij; daarnaast speelden verwarrende navigatiedocumentatie en cockpitindeling, de luchtruimindeling rond Valence, weinig vastgelegde bemanningstaken en een matig maar significant alcoholgehalte bij de copiloot een rol.

Eindrapport · Commission d'enquête ingesteld door de Franse minister van Transport (rapport gepubliceerd door het BEA) · 26 september 1990 · Rapport final sur l'accident survenu le 10 avril 1989 près de Valence, commune de Léoncel (26), à l'avion FH 227, immatriculé F-GGDM, exploité par la compagnie Uni-Air International →

Wat er daarna veranderde

• •Op 14 december 1989 verscheen in Frankrijk een luchtvaartcirculaire (circulaire d'information aéronautique, série A, n° 6) die bemanningen waarschuwde voor het gebruik van de achterbundel van een ILS. (BEA / Commission d'enquête (Journal officiel))
• •Basisopleiding en typebevoegdheid moeten meer nadruk leggen op een permanent beeld van de positie van het toestel, en vaste werkmethoden met taakverdeling en kruiscontroles moeten in alle maatschappijen worden ingevoerd. (aanbeveling Commission d'enquête (BEA) 4.1)
• •De verplichte analyse van vluchtgegevens moet worden uitgebreid tot toestellen boven 20 ton maximaal startgewicht en alle straalvliegtuigen. (aanbeveling Commission d'enquête (BEA) 4.2)
• •Betere standaardisatie van navigatie-uitrusting en cockpitindeling binnen vloten van hetzelfde of verwante typen. (aanbeveling Commission d'enquête (BEA) 4.4)
• •Bemanningen moet worden voorgehouden dat de achterbundel van een ILS nooit voor geleiding mag worden gebruikt. (aanbeveling Commission d'enquête (BEA) 4.5)
• •Voorlichting over de risico's van alcohol voor vliegend personeel en een wettelijke maximale alcoholgrens voor bemanningsleden. (aanbeveling Commission d'enquête (BEA) 4.6)
• •Beschikbare radardekking optimaal benutten voor de luchtverkeersleiding en een automatisch waarschuwingssysteem voor verkeersleiders ontwikkelen bij te lage hoogte boven het terrein. (aanbeveling Commission d'enquête (BEA) 4.7)

Bronnen

• Rapport final sur l'accident survenu le 10 avril 1989 près de Valence, commune de Léoncel (26), à l'avion FH 227, immatriculé F-GGDM, exploité par la compagnie Uni-Air International → BEA / Commission d'enquête (Journal officiel), 1990-09-26
• Vol Uni-Air International 602 → Wikipedia (Frans), 2026
• 1989-15: Europe Aero Service EAS, Fairchild FH-227B F-GGDM → PlaneCrashInfo.com, 1989