Wasawings (Wasa Wings) WW701: ongeval (Bos bij Rengonharju, ongeveer 1 km van het vliegveld van Ilmajoki, 1988)

Wat gebeurde er

Op 14 november 1988 vloog een Embraer EMB-110P1 Bandeirante van Wasawings (OH-EBA), eigendom van Karair en gehuurd door Wasawings, lijnvlucht WW 701 van Helsinki-Vantaa naar Seinäjoki. Bij slecht zicht zette de gezagvoerder de NDB-nadering op het vliegveld van Ilmajoki voort onder de minimale daalhoogte; een laat ingezette doorstart mislukte en om 7.14 uur raakte het toestel op ongeveer 15 meter hoogte bomen. De beide piloten en drie passagiers kwamen direct om, een vierde passagier overleed een week later; zes passagiers overleefden. Een afgebroken vleugeltip raakte een hoogspanningsleiding, waardoor ook het vliegveld kort zonder stroom zat.

Oorzaak en analyse

De onderzoekscommissie stelde vast dat de directe oorzaak het besluit was om de NDB-nadering bij slecht zicht voort te zetten tot onder de minimale daalhoogte zonder het vereiste zicht op de naderingsverlichting of de baan, waarna een op zeer geringe hoogte ingezette doorstart mislukte. Bijdragend was de prestatiedruk die voortkwam uit de gebrekkige veiligheidscultuur van de luchtvaartmaatschappij.

Eindrapport · Tutkintalautakunta (onderzoekscommissie ingesteld door de Finse regering onder de wet op onderzoek van grote ongevallen); heruitgegeven door Onnettomuustutkintakeskus (OTKES) · Tutkintaselostus lentokoneelle OH-EBA Ilmajoella lentokentän läheisyydessä 14.11.1988 tapahtuneesta lento-onnettomuudesta →

Bijdragende factoren

•Gebrekkige veiligheidscultuur en prestatiedruk bij Wasawings
•Maatschappijpraktijk van rechtstreekse NDB-naderingen in strijd met de regels
•Verkeerde interpretatie van het minimum voor verticaal zicht (300 in plaats van 400 voet)
•Nadering begonnen terwijl het gemelde verticale zicht onder het minimum lag
•Gebrekkig toezicht door de luchtvaartautoriteit Ilmailuhallitus en verouderde luchtvaartwetgeving

Betekenis voor de luchtvaartveiligheid

Het onderzoek legde niet alleen fouten van de bemanning bloot, maar ook tekortkomingen bij de maatschappij, de vliegveldbeheerder, de Finse luchtvaartautoriteit en de wetgeving; de commissie deed 21 aanbevelingen, onder meer om het ongevalsonderzoek los te maken van de luchtvaartautoriteit.

Wat er daarna veranderde

•Op het vliegveld van Ilmajoki werd in de loop van 1990 een precisienaderingssysteem (ILS) geïnstalleerd. (Tutkintalautakunta / Onnettomuustutkintakeskus (OTKES))
•Meer verantwoordelijkheid voor het ministerie van Verkeer in het Finse luchtvaartbeleid en een helder omschreven luchtvaartbeleid (aanbeveling Tutkintalautakunta Ehdotus 1)
•Ilmailuhallitus moet zich ervan vergewissen dat de tekortkomingen in de veiligheidscultuur zijn weggenomen voordat de vergunning van de maatschappij wordt verlengd (aanbeveling Tutkintalautakunta Ehdotus 15)
•Een cockpitvoicerecorder verplicht stellen in turbineturboprops en -jets voor commercieel passagiersvervoer (aanbeveling Tutkintalautakunta Ehdotus 20)
•De verantwoordelijkheid voor het onderzoek naar luchtvaartongevallen overdragen van Ilmailuhallitus aan het ministerie van Justitie (aanbeveling Tutkintalautakunta)

Over Wasa Wings 701

Wat gebeurde er met Wasa Wings-vlucht 701? →

Bronnen

2/1988 Tutkintaselostus lentokoneelle OH-EBA Ilmajoella lentokentän läheisyydessä 14.11.1988 tapahtuneesta lento-onnettomuudesta (elektronische heruitgave, archiefkopie) → Tutkintalautakunta / Onnettomuustutkintakeskus (OTKES), 2004
Ilmajoen lento-onnettomuus → Wikipedia (Fins), 2026
Wasa-Wings-Flug 701 → Wikipedia (Duits), 2026
1988-56: Wasa Wings, Embraer 110P1 Bandeirante OH-EBA, Ilmajoki, Finland → PlaneCrashInfo.com, 1988
ASN Accident Description 19881114-1: Embraer 110P1 Bandeirante OH-EBA → Aviation Safety Network (archiefkopie), 2005

Wasawings (Wasa Wings) WW701

Vergelijkbare ongevallen