Atlantic Southeast Airlines: ongeval (Berghelling in de Serra da Mantiqueira, nabij São José dos Campos, São Paulo, 1986)

Atlantic Southeast Airlines

19 sep 1986 · bijgewerkt 1 okt · 5 bronnen

Datum19 sep 1986

ToestelEmbraer EMB 120RT Brasilia

RouteSão José dos Campos (SJK) naar Brasília (BSB), eindbestemming Atlanta (ATL)

SoortVlucht tegen terrein (CFIT)

OnderzoekBraziliaanse directeur-generaal voor de burgerluchtvaart (SIPAER), met NTSB

RegistratieN219AS

LocatieBerghelling in de Serra da Mantiqueira, nabij São José dos Campos, São Paulo

Wat we weten

Een fabrieksnieuwe Embraer EMB 120 Brasilia van Atlantic Southeast Airlines vertrok op 19 september 1986 voor een overbrengingsvlucht van São José dos Campos naar de Verenigde Staten.Bevestigd
5 doden.Bevestigd
Braziliaanse directeur-generaal voor de burgerluchtvaart (SIPAER), met NTSB onderzoekt het ongeval.Bevestigd
Vastgestelde oorzaak: Volgens het Braziliaanse onderzoek, zoals de NTSB het samenvat: de bemanning volgde een klaring van de toren van São José dos Campos niet op en had die niet goed teruggelezen. Het rapport achtte het meest waarschijnlijk dat de gezagvoerder, onbekend met Braziliaanse procedures, op de copiloot rekende voor de klim, en mogelijk speelde gewoonte uit Atlanta mee.Bevestigd

Bij ongevallen tonen we geen oefenkaarten of aanbiedingen.

Wat gebeurde er

Een fabrieksnieuwe Embraer EMB 120 Brasilia van Atlantic Southeast Airlines vertrok op 19 september 1986 voor een overbrengingsvlucht van São José dos Campos naar de Verenigde Staten. De bemanning volgde de klaring om naar vliegniveau 280 te klimmen niet op en bleef laag vliegen. In wolken raakte het toestel in kruissnelheid een berg in de Serra da Mantiqueira. Alle 5 inzittenden kwamen om.

Oorzaak en analyse

Volgens het Braziliaanse onderzoek, zoals de NTSB het samenvat: de bemanning volgde een klaring van de toren van São José dos Campos niet op en had die niet goed teruggelezen. Het rapport achtte het meest waarschijnlijk dat de gezagvoerder, onbekend met Braziliaanse procedures, op de copiloot rekende voor de klim, en mogelijk speelde gewoonte uit Atlanta mee.

Eindrapport · Braziliaanse directeur-generaal voor de burgerluchtvaart (SIPAER), met NTSB

Bijdragende factoren

•Klaring om te klimmen naar FL280 niet opgevolgd en niet goed teruggelezen.
•Gezagvoerder zonder ervaring met Braziliaanse luchtverkeersprocedures.
•Mogelijke misverstanden door taal in de communicatie met de verkeersleiding.
•Instrumentweersomstandigheden bij de berg; geen GPWS en geen cockpit voice recorder aan boord.

Betekenis voor de luchtvaartveiligheid

De NTSB gebruikte deze crash samen met Independent Air 1851 en Flying Tigers 66 om te wijzen op de risico's van onervarenheid met buitenlands luchtruim en taalproblemen met de luchtverkeersleiding.

Wat er daarna veranderde

•Binnen de FAA een eenheid met expertise in internationale operaties oprichten die inspecteurs begeleidt. (aanbeveling NTSB A-89-44)
•Maatschappijen met internationale operaties voorzien van richtlijnen en informatie over factoren die de veiligheid beïnvloeden. (aanbeveling NTSB A-89-45)
•Periodiek procedures en trainingsprogramma's van maatschappijen met internationale operaties beoordelen. (aanbeveling NTSB A-89-46)
•Minimale ervaringseisen in internationale operaties vaststellen voor gezagvoerder en tweede piloot. (aanbeveling NTSB A-89-48)
•Vliegers aanmoedigen ervaringen uit internationale operaties te melden bij NASA's Aviation Safety Reporting System. (aanbeveling NTSB A-89-49)

Over ASA N219AS

Wat gebeurde er bij de crash van de Embraer EMB 120 van Atlantic Southeast Airlines bij Mantiqueira in 1986? →

Bronnen

Safety Recommendation A-89-44 through -49 (brief aan de FAA over het ASA-ongeval met de EMB-120, Independent Air 1851 en Flying Tigers) → NTSB, 1989-06-20
ASN Aircraft accident Embraer EMB-120RT Brasilia N219AS Mantiqueira, SP → Aviation Safety Network, 2021
Accident details: Atlantic Southeast Airlines Embraer 120RT Brasilia N219AS, near Mantiqueira, Brazil, 19 September 1986 → PlaneCrashInfo, 2026
Delta Connection → Wikipedia, 2026

Atlantic Southeast Airlines

Vergelijkbare ongevallen

Atlantic Southeast Airlines

Wat gebeurde er

Oorzaak en analyse

Betekenis voor de luchtvaartveiligheid

Wat er daarna veranderde

Over ASA N219AS

Bronnen