Air Astana KC1388: ongeval (Ten noordoosten van Lissabon, Portugal; noodlanding op baan 19L van de luchtmachtbasis Beja, 2018)

Wat gebeurde er

Air Astana-vlucht 1388, een Embraer 190 (P4-KCJ) die na groot onderhoud bij OGMA vanaf de basis Alverca naar Minsk en Almaty zou vliegen, reageerde direct na de start om 13:31 UTC op 11 november 2018 niet goed op de stuurinputs. De bemanning kon de automatische piloot niet inschakelen, verloor meermaals bijna de controle en vroeg koersen naar zee om eventueel te kunnen noodwateren. Nadat de besturing in direct mode was gezet en het toestel in beter weer naar het oosten vloog, begeleidden twee F-16's het naar Beja, waar het na twee afgebroken naderingen om 15:27 UTC op baan 19L landde. Een passagier verstuikte zijn enkel; het toestel werd door de overbelasting economisch total loss verklaard.

Oorzaak en analyse

Volgens het GPIAAF was de meest waarschijnlijke oorzaak het verkeerd installeren van de rolroerkabels in beide vleugels tijdens onderhoud, gevolgd door een ontoereikende onafhankelijke inspectie van de besturing. Daardoor werkte het rolroersysteem omgekeerd en ging de controle in de lucht verloren.

Eindrapport · GPIAAF (Gabinete de Prevenção e Investigação de Acidentes com Aeronaves e de Acidentes Ferroviários) · 18 juni 2020 · Aileron cables reversal during maintenance actions and consequent loss of control in flight (Accident Safety Investigation Final Report 08/ACCID/2018) →

Bijdragende factoren

•Tekortschietende kwaliteitsborging en productietoezicht bij de onderhoudsorganisatie, inclusief onafhankelijke inspecties.
•Gebrekkig risicobeheer en onvoldoende melden van onderhoudsfouten bij de onderhoudsorganisatie.
•Onderhoudsteams die niet goed naar vaardigheid en specialisme waren georganiseerd.
•Een ontwerp van de rolroerbesturing dat het omgekeerd aansluiten van de kabels toeliet, en onduidelijke onderhoudsdocumentatie van de fabrikant.
•Gebrekkig toezicht door de operator en de toezichthouders op de onderhoudsorganisatie.
•De bemanning merkte de verkeerde rolroerwerking niet op bij de operationele controles voor vertrek.

Betekenis voor de luchtvaartveiligheid

Het ongeval toont hoe een onderhoudsfout in de besturing die bij inspecties en vertrekcontroles niet wordt ontdekt een toestel bijna onbestuurbaar kan maken, en legde tekortkomingen bloot in kwaliteitsborging, ontwerp en toezicht.

Wat er daarna veranderde

•OGMA moet binnen zes maanden haar kwaliteitsborging en veiligheidsmanagementsysteem herzien. (aanbeveling GPIAAF PT.SIA 2020-09)
•OGMA moet binnen drie maanden de competenties van al haar medewerkers inventariseren en bevoegdheden zo nodig beperken. (aanbeveling GPIAAF PT.SIA 2020-10)
•OGMA moet binnen drie maanden haar beleid voor toezicht op werkzaamheden en onafhankelijke inspecties herzien. (aanbeveling GPIAAF PT.SIA 2020-11)
•Embraer moet binnen zes maanden richtlijnen opstellen voor het weer in dienst stellen van een toestel na groot of complex onderhoud. (aanbeveling GPIAAF PT.SIA 2020-12)

Over KC1388

Wat gebeurde er met Air Astana-vlucht 1388? →

Bronnen

Accident Safety Investigation Final Report 08/ACCID/2018: Aileron cables reversal during maintenance actions and consequent loss of control in flight, Embraer E190-100LR P4-KCJ → GPIAAF (Gabinete de Prevenção e Investigação de Acidentes com Aeronaves e de Acidentes Ferroviários), Portugal, 2020-06-18
Air Astana Flight 1388 → Wikipedia, 2025

Air Astana KC1388

Vergelijkbare ongevallen