Wat gebeurde er met Air Astana-vlucht 1388?

HET ANTWOORDleestijd 25 sec

Air Astana-vlucht 1388, een Embraer 190, werd op 11 november 2018 direct na de start bij Lissabon nauwelijks bestuurbaar doordat de rolroerkabels bij onderhoud verkeerd waren aangesloten; het toestel landde in Beja en er vielen geen doden1. Het GPIAAF stelde vast dat bij Air Astana-vlucht 1388 de rolroerkabels in beide vleugels bij onderhoud verkeerd waren geïnstalleerd en een onafhankelijke inspectie dat niet ontdekte, waardoor beide rolroeren tegengesteld aan de stuurinput uitsloegen1.

START13:311UTC vanaf Alverca, met omgekeerd werkende rolroeren

LANDING15:271UTC in Beja, na de start om 13:31

Hieronder per onderdeel wat de bronnen weten, met wie het zegt en uit welk jaar.

HOE ZEKER IS DIT

Wat er gebeurde: Accident Safety Investigation Final Report 08/ACCID/2018: Aileron cables reversal during maintenance actions and consequent loss of control in flight, Embraer E190-100LR P4-KCJ, 2020
Slachtoffers en overlevenden: Accident Safety Investigation Final Report 08/ACCID/2018: Aileron cables reversal during maintenance actions and consequent loss of control in flight, Embraer E190-100LR P4-KCJ, 2020
Oorzaak volgens het onderzoek: Accident Safety Investigation Final Report 08/ACCID/2018: Aileron cables reversal during maintenance actions and consequent loss of control in flight, Embraer E190-100LR P4-KCJ, 2020
Wat er daarna veranderde: Accident Safety Investigation Final Report 08/ACCID/2018: Aileron cables reversal during maintenance actions and consequent loss of control in flight, Embraer E190-100LR P4-KCJ, 2020

Bijgewerkt do 16:18Alle 2 bronnen →

HET ANTWOORD IN 5 ONDERDELEN

Wat er gebeurde

Air Astana-vlucht 1388 (KC1388) vertrok op 11 november 2018 om 13:31 UTC met de Embraer 190-100LR P4-KCJ van de basis Alverca do Ribatejo bij Lissabon, met een tussenstop in Minsk en Almaty als eindbestemming1. De Embraer van Air Astana-vlucht 1388 had sinds 2 oktober 2018 groot onderhoud ondergaan bij OGMA in Alverca, waarbij onder meer de rolroerkabels waren vervangen1. Aan boord van Air Astana-vlucht 1388 waren drie bemanningsleden, een gezagvoerder en twee copiloten, en drie technici van de maatschappij als passagiers1. Direct na de start ervoer de bemanning van Air Astana-vlucht 1388 dat het toestel niet goed op de stuurinputs reageerde; de automatische piloot liet zich niet inschakelen en er volgden heftige ongewilde bewegingen met hoge structurele belastingen1. De bemanning van Air Astana-vlucht 1388 vroeg de verkeersleiding meermaals om koersen naar zee om zo nodig te kunnen noodwateren, maar kon de gevraagde koers niet aanhouden1. Air Astana-vlucht 1388 werd beter bestuurbaar toen de bemanning de besturing in direct mode had gezet en het toestel in beter zicht naar het oosten vloog; volgens het GPIAAF gebeurde dat om 14:50, 1:20 na de start1. Twee F-16's van de Portugese luchtmacht begeleidden Air Astana-vlucht 1388 naar Beja, waar het toestel na twee niet-gestabiliseerde naderingen om 15:27 UTC bij de derde poging op baan 19L landde1.

1 bronAccident Safety Investigation Final Report 08/ACCID/2018: Aileron cables reversal during maintenance actions and consequent loss of control in flight, Embraer E190-100LR P4-KCJ · 2020laatste 2020Aangevuld do 16:18

Slachtoffers en overlevenden

Bij Air Astana-vlucht 1388 kwam niemand om; een passagier die niet zat viel bij een plotselinge beweging en verstuikte zijn rechterenkel1.

Oorzaak volgens het onderzoek

Het GPIAAF stelde vast dat bij Air Astana-vlucht 1388 de rolroerkabels in beide vleugels bij onderhoud verkeerd waren geïnstalleerd en een onafhankelijke inspectie dat niet ontdekte, waardoor beide rolroeren tegengesteld aan de stuurinput uitsloegen1. Volgens het GPIAAF droegen bij het ongeval met Air Astana-vlucht 1388 ook tekortkomingen bij in de kwaliteitsborging van het onderhoudsbedrijf, het ontwerp en de onderhoudsdocumentatie van de fabrikant, het toezicht door operator en autoriteiten, en de vertrekcontroles van de bemanning1.

Wat er daarna veranderde

De Embraer van Air Astana-vlucht 1388 liep door de overbelasting blijvende vervorming op aan vleugels en romp; het GPIAAF wijzigde de classificatie daarom van ernstig incident naar ongeval en de operator beschouwde het toestel als economisch niet meer te herstellen1. Het eindrapport over Air Astana-vlucht 1388 verscheen op 18 juni 2020 en bevatte drie aanbevelingen aan onderhoudsbedrijf OGMA en een aan Embraer, over richtlijnen voor het weer in dienst stellen van toestellen na complex onderhoud1.

Achtergrond

Het ongeval met Air Astana-vlucht 1388 werd in 2023 behandeld in de documentaireserie Mayday in de aflevering 'Control Catastrophe'2.

1 bronlaatste 2025Aangevuld do 16:18

IN DE ONGEVALLENDATABASE

Air Astana KC1388Embraer E190-100LR (ERJ-190LR), Ten noordoosten van Lissabon, Portugal; noodland

WAT ER VERANDERDE

do 16:18Redactioneel samengesteld: 14 eenheden, 2 bronnen.

KC1388