Luchtvaartongeval · onderzoek afgerond

Aerosucre KRE157

20 dec 2016 · 2 bronnen

Datum20 dec 2016

ToestelBoeing 727-2J0 (vrachtversie)

RouteAeropuerto Germán Olano, Puerto Carreño (SKPC) naar Aeropuerto Internacional El Dorado, Bogotá (SKBO)

SoortControleverlies in de lucht (LOC-I)

OnderzoekGrupo de Investigación de Accidentes e Incidentes de Aviación (GRIAA), Aeronáutica Civil de Colombia

RegistratieHK-4544

LocatieVereda El Merey (fincas Bonanza en Playa Alta), ongeveer 4 zeemijl van het vliegveld van Puerto Carreño, Vichada

Wat we weten

De Boeing 727-200 HK-4544 van Aerosucre begon op 20 december 2016 om 17:18 lokale tijd vanaf baan 25 van Puerto Carreño aan de terugvlucht naar Bogotá, met een geschatte lading van 43695 pond.Bevestigd
5 doden en 1 overlevenden.Bevestigd
Grupo de Investigación de Accidentes e Incidentes de Aviación (GRIAA), Aeronáutica Civil de Colombia onderzoekt het ongeval.Bevestigd
Vastgestelde oorzaak: De GRIAA noemde als waarschijnlijke oorzaken: onvoldoende vluchtplanning door de maatschappij en de bemanning (dispatch, prestatieberekening en de beperkingen van het vliegveld), het niet meenemen van de staartwind bij de start, het kiezen van startsnelheden voor een 727 zonder de aangebrachte flapmodificatie waardoor vijf knopen te laat werd geroteerd, een vertraagde rotatietechniek, het verlies van landingsgestel, flap, motorvermogen en hydrauliek door de botsing met obstakels, en het daaropvolgende verlies van controle door asymmetrie die de bemanning niet meer kon opvangen.Bevestigd

Meer over het ongeval

Bij ongevallen tonen we geen oefenkaarten of aanbiedingen.

Vergelijkbare ongevallen

Voepass Linhas Aéreas 22832024 · ATR 72-212A (72-500)Saurya Airlines 6012024 · Bombardier CRJ200LR Gazpromavia 96082024 · Sukhoi Superjet 100-95LR Yeti Airlines 6912023 · ATR 72-500 (72-212A)Sriwijaya Air SJ1822021 · Boeing 737-524

Wat gebeurde er

De Boeing 727-200 HK-4544 van Aerosucre begon op 20 december 2016 om 17:18 lokale tijd vanaf baan 25 van Puerto Carreño aan de terugvlucht naar Bogotá, met een geschatte lading van 43695 pond. Het toestel kwam te laat los, raakte obstakels voorbij baankop 07, waaronder het hek en een wachthuisje, en verloor het rechterhoofdlandingsgestel en een deel van de flappen, terwijl motor 3 vermogen verloor. Ondanks pogingen van de bemanning ging de controle verloren en stortte het toestel om 17:22 neer, ongeveer 4 zeemijl van het vliegveld. Vier bemanningsleden kwamen direct om, de meereizende ladingmeester overleed later in het ziekenhuis en één bemanningslid overleefde zwaargewond.

Oorzaak en analyse

De GRIAA noemde als waarschijnlijke oorzaken: onvoldoende vluchtplanning door de maatschappij en de bemanning (dispatch, prestatieberekening en de beperkingen van het vliegveld), het niet meenemen van de staartwind bij de start, het kiezen van startsnelheden voor een 727 zonder de aangebrachte flapmodificatie waardoor vijf knopen te laat werd geroteerd, een vertraagde rotatietechniek, het verlies van landingsgestel, flap, motorvermogen en hydrauliek door de botsing met obstakels, en het daaropvolgende verlies van controle door asymmetrie die de bemanning niet meer kon opvangen.

Eindrapport · Grupo de Investigación de Accidentes e Incidentes de Aviación (GRIAA), Aeronáutica Civil de Colombia · 16 augustus 2017 · Informe Final COL-16-40-GIA: Pérdida de control en vuelo tras colisión con obstáculos durante el despegue, Boeing 727-2JO, matrícula HK4544, 20 de diciembre de 2016, Puerto Carreño, Vichada →

Bijdragende factoren

•Aerosucre vloog met de 727-200 op een vliegveld dat niet geschikt was voor dit type en niet in de operationele specificaties stond.
•Gebrek aan standaardisatie en toezicht: voor het gemodificeerde flapsysteem werden snelheidstabellen van een ongemodificeerd toestel gebruikt.
•De start werd uitgevoerd met een gewicht boven het maximum uit de prestatiekaarten voor de omstandigheden in Puerto Carreño.
•De bemanning schakelde het standby-hydraulieksysteem niet in.
•Gebrekkig toezicht van de luchtvaartautoriteit, die jarenlang 727-vluchten op dit vliegveld toeliet.

Betekenis voor de luchtvaartveiligheid

Het onderzoek toonde hoe een combinatie van een te kort en ongeschikt vliegveld, onjuiste prestatieberekening en gebrekkig toezicht van maatschappij en autoriteit tot een fatale start leidde.

Wat er daarna veranderde

•Aerosucre moet afzien van vluchten naar banen en routes die niet geschikt of niet goedgekeurd zijn voor het gebruikte type. (aanbeveling GRIAA REC. 01-2016-40-1)
•Aerosucre moet de start- en landingskaarten aanpassen voor toestellen met het Droop-flapsysteem. (aanbeveling GRIAA REC. 02-2016-40-1)
•De Aeronáutica Civil moet vrachtmaatschappijen opdragen niet op ongeschikte of niet-goedgekeurde banen te opereren en het goedkeuringsproces voor routes en vliegvelden verduidelijken. (aanbeveling GRIAA REC. 06 en 08-2016-40-1)
•Er moet een controlesysteem komen dat vluchten naar vliegvelden verhindert die technisch niet geschikt zijn voor het toestel, en de AIP moet obstakelkaarten per baankop bevatten. (aanbeveling GRIAA REC. 11 en 12-2016-40-1)

Over Aerosucre 157

Wat gebeurde er met Aerosucre-vlucht 157? →

Bronnen

Informe Final COL-16-40-GIA, Accidente HK4544, Boeing 727-2JO, Puerto Carreño, 20 de diciembre de 2016 → Aeronáutica Civil de Colombia, GRIAA, 2017-08-16
Accident details December 20, 2016, Aerosucre Colombia Boeing 727 HK-4544 → PlaneCrashInfo, 2016