Perkumpulan Penerbangan Alfa Indonesia: ongeval (Bergrug bij Jila Pass, tussen Ilaga Cut en Jila Pass, ongeveer 7,5 NM van Ilaga op circa 13.000 voet, Papoea, 2016)

Wat gebeurde er

Een omgebouwde DHC-4 Caribou (PK-SWW) van Perkumpulan Penerbangan Alfa Indonesia vloog op 31 oktober 2016 met vracht van Timika naar Ilaga in de bergen van Papoea. Kort nadat de piloot zijn positie bij Ilaga Cut had gemeld, viel het contact weg. Het wrak werd een dag later gevonden op een bergrug bij Jila Pass op ongeveer 13.000 voet. Alle 4 inzittenden kwamen om.

Oorzaak en analyse

Volgens het KNKT was het zeer waarschijnlijk dat de piloot zich niet bewust was van het omringende terrein doordat het toestel in de wolken vloog en het terreinwaarschuwingssysteem (TAWS) niet normaal werkte, zodat het toestel tegen het terrein vloog.

Eindrapport · Komite Nasional Keselamatan Transportasi (KNKT) · 21 november 2023 · Aircraft Accident Investigation Report, Perkumpulan Penerbangan Alfa Indonesia, DHC-4 Caribou PK-SWW, Ilaga Cut, Papua, Republic of Indonesia, 31 October 2016 →

Bijdragende factoren

•Vlucht volgens zichtvliegregels in of bij wolken in bergachtig gebied.
•TAWS werkte niet normaal; niet vast te stellen of het systeem was uitgeschakeld.
•Terreindatabase met lage resolutie gaf in Papoea overbodige waarschuwingen, waardoor piloten TAWS soms uitschakelden.
•Geen testresultaten van de installatie van TAWS en cockpitgeluidsrecorder na de ombouw.
•Bedrading van de cockpitgeluidsrecorder legde radioverkeer en waarschuwingen niet vast.

Betekenis voor de luchtvaartveiligheid

Het onderzoek wees op het risico van zichtvluchten door wolken in de bergen van Papoea en op terreinwaarschuwingssystemen die door een grove terreindatabase zo vaak onterecht waarschuwen dat piloten ze uitschakelen.

Wat er daarna veranderde

•Het Indonesische DGCA gaf op 9 november 2016 Safety Circular SE.24 uit over zichtvliegen, gestabiliseerde naderingen, prestatiebeperkingen, training en veiligheidsmanagement voor vluchten in bergachtig gebied. (Komite Nasional Keselamatan Transportasi (KNKT))
•DGCA moet met fabrikanten zorgen voor TAWS/EGPWS-terreindatabases met hoge resolutie voor Papoea en de regelgeving daarover herzien. (aanbeveling KNKT 04.R-2016-38.02)
•DGCA moet zorgen dat systemen na een modificatie aantoonbaar werken en goed gedocumenteerd zijn. (aanbeveling KNKT 04.R-2016-38-03)
•Pen Turbo Aviation moet het bedradingsontwerp van de cockpitgeluidsrecorder herzien. (aanbeveling KNKT 04.MO-2016-38-05)
•De operator moet zorgen dat piloten de minimale weersomstandigheden voor zichtvliegen naleven. (aanbeveling KNKT 04.O-2016-38-06)

Over Caribou-crash Ilaga 2016

Wat gebeurde er bij de crash van de DHC-4 Caribou van Alfa Indonesia bij Ilaga in 2016? →

Bronnen

Final KNKT.16.10.37.04 Aircraft Accident Investigation Report, Perkumpulan Penerbangan Alfa Indonesia, DHC-4 Caribou PK-SWW, Ilaga Cut, Papua, 31 October 2016 → Komite Nasional Keselamatan Transportasi (KNKT), 2023-11-21
Preliminary KNKT.16.10.37.04, DHC-4 Caribou PK-SWW, Ilaga Pass, Papua, 31 October 2016 → Komite Nasional Keselamatan Transportasi (KNKT), 2016
2016 Alfa Indonesia DHC-4 crash → Wikipedia, 2026

Perkumpulan Penerbangan Alfa Indonesia

Vergelijkbare ongevallen