Wat gebeurde er

Loganair-vlucht 6780, een Saab 2000 (G-LGNO) van Aberdeen naar Sumburgh, brak op 15 december 2014 de nadering af vanwege een onweerscel en werd kort daarna door de bliksem getroffen. De gezagvoerder stuurde handmatig neus-omhoog in de veronderstelling dat de automatische piloot was uitgeschakeld, maar die bleef aan en trimde neus-omlaag. Na een klim tot 4.000 voet dook het toestel tot 19 graden neus-omlaag met 330 knopen en een daalsnelheid tot 9.500 voet per minuut. Nadat de automatische piloot door een storing in een luchtdatacomputer uitschakelde, herstelde de bemanning het toestel op 1.100 voet boven zee en vloog terug naar Aberdeen. Niemand raakte gewond.

Oorzaak en analyse

Volgens de AAIB bleef de automatische piloot na de blikseminslag ingeschakeld en trimde hij neus-omlaag om de ingestelde hoogte van 2.000 voet te houden, terwijl de gezagvoerder, die waarschijnlijk aannam dat de automatische piloot was uitgeschakeld, neus-omhoog stuurde. De trimautoriteit van de automatische piloot overtrof de stuurinput van de gezagvoerder. De mistrim-waarschuwingen werden niet opgemerkt, waarschijnlijk door cognitieve tunneling. Het ontwerp van de Saab 2000-automatische piloot, die niet uitschakelt bij kracht op de stuurkolom of bediening van de trimschakelaars, maakte dit mogelijk.

Eindrapport · AAIB (Verenigd Koninkrijk) · 6 september 2016 · Report on the serious incident to Saab 2000, G-LGNO, approximately 7 nm east of Sumburgh Airport, Shetland, 15 December 2014 →

Wat er daarna veranderde

• •De operator gaf op 23 december 2014 NOTAC 123/14 uit: bij verhoogde stuurkrachten de automatische piloot uitschakelen; daarnaast briefings, simulatortraining en een herziene SOP voor het uitschakelen van de automatische piloot. (Air Accidents Investigation Branch (AAIB))
• •Saab publiceerde op 24 februari 2015 Operations Newsletter No.6 voor Saab 2000-operators over de werking van de automatische piloot. (Air Accidents Investigation Branch (AAIB))
• •EASA moet het ontwerp van de Saab 2000-automatische piloot herzien en aanpassing eisen zodat die geen gevaar oplevert als de bemanning er met kracht tegenin stuurt. (aanbeveling AAIB 2016-050)
• •EASA moet de automatische piloten van Part 25-vliegtuigen herzien en zo nodig aanpassing eisen. (aanbeveling AAIB 2016-051)
• •De FAA moet de automatische piloten van FAR Part 25-vliegtuigen herzien en zo nodig aanpassing eisen. (aanbeveling AAIB 2016-052)
• •De FAA moet AC 25.1329-1C aanpassen zodat 25.1329(l) alleen wordt gehaald als de automatische piloot uitschakelt bij een significante tegenkracht en de autotrim niet tegen de bemanning in werkt. (aanbeveling AAIB 2016-053)
• •EASA moet de AMC bij CS 25.1329 op dezelfde manier aanpassen. (aanbeveling AAIB 2016-054)

Bronnen

• Report on the serious incident to Saab 2000, G-LGNO, approximately 7 nm east of Sumburgh Airport, Shetland, 15 December 2014 (Aircraft Accident Report 2/2016) → Air Accidents Investigation Branch (AAIB), 2016-09-06
• Loganair Flight 6780 → Wikipedia, 2026
• Sumburgh plane 'dived after lightning strike' says AAIB report → BBC News, 2015-03-02