MASwings MH3002: ongeval (Woonerf in Kampung Sin San, ongeveer 165 meter rechts van de hartlijn van baan 22, Kudat Airport, Sabah, 2013)

Wat gebeurde er

MASwings-vlucht MH 3002, een DHC-6-310 Twin Otter (9M-MDM) van Kota Kinabalu naar Kudat, maakte op 10 oktober 2013 bij een eerste nadering met sterke staartwind een doorstart. Bij de tweede nadering op baan 22, met volle flaps in windstoten, werd het toestel vlak voor de landing door een windstoot naar rechts gedraaid. De doorstart met volle flaps lukte niet: het toestel raakte bomen en een woning naast het vliegveld. De eerste officier en een passagier kwamen om; zes inzittenden raakten ernstig gewond.

Oorzaak en analyse

Het AAIB Malaysia concludeerde dat de bemanning bij gure wind en staartwind buiten de beperkingen van het toestel en de procedures van de maatschappij vloog: de eerste nadering was niet gestabiliseerd en had eerder moeten worden afgebroken, bij de tweede nadering werden in windstoten volle flaps gebruikt, en bij de doorstart na een windstoot werden de flaps niet ingetrokken, waardoor het toestel niet kon klimmen. De piloten hadden het toestel niet volledig onder controle.

Eindrapport · Air Accident Investigation Bureau of Malaysia (AAIB), Ministry of Transport · 4 december 2014 · Final Aircraft Accident Report: MASwings DHC-6-310 Twin Otter, registration 9M-MDM, crash at Kudat, Sabah, 10 October 2013 →

Bijdragende factoren

•Staartwind en windstoten boven de beperkingen van de DHC6-310 (staartwindlimiet 10 knopen).
•Niet-gestabiliseerde eerste nadering met flaps 10, in strijd met de SOP.
•Volle flaps (37 graden) bij windstoten tijdens de tweede nadering.
•Doorstart zonder de flaps in te trekken en met een vleugel hoog.
•Gezagvoerder vloog voor het eerst als gezagvoerder naar Kudat; beide piloten pas 7 tot 8 maanden bevoegd op het type.
•Geen simulatortraining voor de DHC6-310 en inconsistente procedures bij de maatschappij; beperkte ATS-training en faciliteiten op Kudat.

Betekenis voor de luchtvaartveiligheid

Het eerste dodelijke ongeval van MASwings legde zwakke punten bloot bij het vliegen met kleine turboprops naar afgelegen vliegvelden zonder navigatiehulpmiddelen, brandweer of flight recorders.

Wat er daarna veranderde

•Vluchten naar Kudat bij gure wind vermijden en het bestaande beleid voor slecht weer naleven. (aanbeveling AAIB Malaysia 4a)
•Bemanningen bewuster maken van de beperkingen van de DHC6-310, zoals de maximale windwaarden. (aanbeveling AAIB Malaysia 4b)
•Bij nieuwe vliegvelden dreigingen en mogelijke fouten vooraf identificeren (threat and error management). (aanbeveling AAIB Malaysia 4c)
•Simulatortraining of betere trainingsmiddelen voor abnormale situaties zoals harde of gure wind. (aanbeveling AAIB Malaysia 4d)
•Operationele procedures van de maatschappij consistent en duidelijk maken. (aanbeveling AAIB Malaysia 4e)
•Kudat Airport voorzien van goed opgeleid ATS-personeel en voldoende faciliteiten. (aanbeveling AAIB Malaysia 4f)

Over MASwings 3002

Wat gebeurde er met MASwings-vlucht 3002? →

Bronnen

Final Aircraft Accident Report: MASwings DHC-6-310 Twin Otter, registration 9M-MDM, crash at Kudat, Sabah, 10 October 2013 → Air Accident Investigation Bureau of Malaysia (AAIB), Ministry of Transport, 2014-12-04
Accident details: MASwings, Kudat, October 10, 2013 → PlaneCrashInfo, 2013
MASwings Flight 3002 → Wikipedia, 2026

MASwings MH3002

Vergelijkbare ongevallen