Wat gebeurde er

Op 6 september 2011 vloog All Nippon Airways-vlucht 140, uitgevoerd door Air Nippon met de Boeing 737-700 JA16AN, op de automatische piloot op FL 410 van Naha naar Tokio. Toen de gezagvoerder na een toiletbezoek terug wilde in de cockpit, draaide de eerste officier per vergissing aan de roertrimschakelaar in plaats van de deurslotschakelaar. Het toestel rolde tot 131,7 graden naar links, de neus zakte tot 35 graden omlaag, de snelheid liep op tot Mach 0,828 en de belasting tot 2,68 G; de duikvlucht stopte op ongeveer 35.000 voet. De gezagvoerder nam daarna de besturing over en het toestel landde in Tokio. Twee stewardessen raakten lichtgewond; het toestel bleek onbeschadigd.

Oorzaak en analyse

Het is zeer waarschijnlijk dat de eerste officier de roertrim bediende terwijl hij het deurslot wilde bedienen om de gezagvoerder binnen te laten. De vliegstand overschreed daardoor de grens die de automatische piloot kon vasthouden; door zijn late herkenning en deels onjuiste of onvoldoende herstelacties werd de vliegstand nog abnormaler, verloor het toestel draagkracht en ging het in een duikvlucht.

Eindrapport · Japan Transport Safety Board (JTSB) · 25 september 2014 · Aircraft Serious Incident Investigation Report, Air Nippon Co., Ltd., Boeing 737-700, JA16AN →

Wat er daarna veranderde

• •Strikte naleving van basisregels bij vliegen met een enkele vlieger in de cockpit, en training daarvoor (aanbeveling JTSB AI2014-4)
• •Hersteltraining uit abnormale vliegstanden op grote hoogte, met overtrekwaarschuwing (aanbeveling JTSB AI2014-4)
• •Ministerie van Verkeer: begeleiding van maatschappijen bij hersteltraining uit abnormale vliegstanden (aanbeveling JTSB AI2014-4)
• •FAA: Boeing laten onderzoeken of de gelijkenis tussen deurslot- en roertrimschakelaar op de 737 moet worden verminderd of weggenomen (aanbeveling JTSB AI2014-4)

Bronnen

• Aircraft Serious Incident Investigation Report AI2014-4, Air Nippon Co., Ltd., JA16AN (Engelse vertaling) → Japan Transport Safety Board (JTSB), 2014-09-25
• All Nippon Airways Flight 140 → Wikipedia, 2026