Wat gebeurde er met All Nippon Airways-vlucht 140?

ANA-vlucht 140 werd uitgevoerd door Air Nippon met de Boeing 737-700 JA16AN, serienummer 33889, van Naha Airport naar Tokyo International Airport1. ANA-vlucht 140 vertrok om 21:15 uur van Naha en vloog op de automatische piloot op FL 410 toen het voorval rond 22:49 uur Japanse tijd begon, ongeveer 69 NM ten oosten van Kushimoto1. Toen de gezagvoerder van ANA-vlucht 140 terug wilde in de cockpit, bediende de eerste officier per vergissing de roertrimschakelaar in plaats van de schakelaar van het cockpitdeurslot1. Daardoor rolde de Boeing 737 van ANA-vlucht 140 naar links tot een maximale rolhoek van 131,7 graden, terwijl de neus tot 35 graden omlaag wees1. Tijdens de duikvlucht van ANA-vlucht 140 liep de snelheid op tot Mach 0,828, boven de maximale operationele snelheid van Mach 0,82, en de belasting tot 2,68 G, boven de limiet van 2,50 G; de duikvlucht stopte op ongeveer 35.000 voet1. Rond 22:50 uur keerde de gezagvoerder terug in de cockpit van ANA-vlucht 140 en nam hij de besturing over; daarna vloog het toestel door naar Tokio en landde daar1.

Aan boord van ANA-vlucht 140 waren 117 mensen: de gezagvoerder, de eerste officier, drie stewardessen en 112 passagiers; twee stewardessen die stonden te werken liepen lichte verwondingen op en het toestel bleek onbeschadigd1.

Volgens het eindrapport van de JTSB is het zeer waarschijnlijk dat de eerste officier van ANA-vlucht 140 de roertrim bediende terwijl hij het deurslot wilde bedienen, en dat zijn late herkenning en deels onjuiste herstelacties de vliegstand verder verslechterden tot een duikvlucht1. De JTSB acht het waarschijnlijk dat bijdroeg dat de eerste officier van ANA-vlucht 140 eerder op de Boeing 737-500 vloog, waar de deurslotschakelaar qua plaats, vorm, grootte en bediening leek op de roertrimschakelaar van de 737-7001. Volgens de JTSB is het enigszins waarschijnlijk dat de eerste officier van ANA-vlucht 140 schrok en in verwarring raakte toen de stick shaker afging, omdat hij geen hersteltraining met overtrekwaarschuwing of op grote hoogte had gehad1. De JTSB publiceerde het eindrapport AI2014-4 over ANA-vlucht 140 op 25 september 2014, na een tussenrapport op 31 augustus 20121.

Na ANA-vlucht 140 beval de JTSB All Nippon Airways hersteltraining op grote hoogte met overtrekwaarschuwing aan, vroeg het Japanse ministerie van Verkeer maatschappijen daarin te begeleiden en vroeg het de FAA Boeing de gelijkenis tussen beide schakelaars te laten onderzoeken1.