Air France AF447: ongeval (Atlantische Oceaan, nabij waypoint TASIL (3°03'57" N, 30°33'42" W), 2009)

Wat gebeurde er

Air France-vlucht 447, een Airbus A330-203 met registratie F-GZCP, vertrok op 31 mei 2009 om 22:29 UTC uit Rio de Janeiro naar Parijs Charles de Gaulle met 12 bemanningsleden en 216 passagiers. Om 2:10:05 UTC op 1 juni 2009, in kruisvlucht op vliegniveau 350 in een zone met tropische onweersbuien, vielen de snelheidsaanwijzingen weg, waarschijnlijk doordat de pitotbuizen verstopt raakten door ijskristallen; de automatische piloot en de autothrust schakelden uit en de besturing ging over naar alternate law. De twee copiloten in de cockpit voerden ongeschikte stuurbewegingen uit, het toestel klom en raakte in een overtrek dat aanhield tot het om 2:14:28 UTC de zee raakte. Alle 228 inzittenden kwamen om; het wrak werd pas op 2 april 2011 op 3.900 meter diepte gevonden.

Oorzaak en analyse

Volgens het eindrapport van de BEA (juli 2012) ontstond het ongeluk uit een opeenvolging van gebeurtenissen: een tijdelijke inconsistentie in de snelheidsmetingen, waarschijnlijk door verstopping van de pitotbuizen door ijskristallen, die leidde tot uitschakeling van de automatische piloot en overgang naar alternate law; ongepaste stuurbewegingen die de vliegbaan destabiliseerden; het ontbreken van een koppeling door de bemanning tussen het wegvallen van de snelheden en de bijbehorende procedure; het te laat opmerken van de afwijking door de niet-vliegende vlieger; het niet herkennen van het naderende overtrek en het uitblijven van een herstelmanoeuvre.

Eindrapport · BEA (Bureau d'Enquêtes et d'Analyses pour la sécurité de l'aviation civile) · 5 juli 2012 · Final Report on the accident on 1st June 2009 to the Airbus A330-203 registered F-GZCP operated by Air France flight AF 447 Rio de Janeiro - Paris →

Bijdragende factoren

•Verstopping van de pitotbuizen door ijskristallen was bekend, maar het risico zat niet in het risicomodel van bemanningen in kruisvlucht.
•De procedure bij onbetrouwbare snelheidsaanwijzing werd bij eerdere voorvallen herhaaldelijk niet toegepast, zonder dat dit werd opgemerkt en verholpen.
•Er was geen training in handmatig vliegen op grote hoogte en in de procedure 'Vol avec IAS douteuse'.
•De taakverdeling was verzwakt door onbegrip van de situatie na het uitschakelen van de automatische piloot en een slecht beheerst schrikeffect.
•In de cockpit werd niet duidelijk weergegeven dat de computers inconsistente snelheden hadden vastgesteld.
•De overtrekwaarschuwing werd niet als zodanig herkend, mede door weinig blootstelling aan overtrek in training en door Flight Director-aanwijzingen die de bemanning kunnen hebben doen denken dat hun handelen juist was.
•De gezagvoerder had de cockpit verlaten voor zijn rustperiode zonder duidelijk een vervanger aan te wijzen.

Betekenis voor de luchtvaartveiligheid

AF447 werd het schoolvoorbeeld van controleverlies door een bemanning die een overtrek op grote hoogte niet herkende na het wegvallen van de snelheidsaanwijzing. Het ongeluk was een belangrijke aanleiding voor wereldwijde UPRT-eisen, betere certificatie van pitotbuizen voor ijskristallen en aandacht voor schrikeffect en handmatige vliegvaardigheid.

Wat er daarna veranderde

•Air France verving na het ongeluk versneld alle Thales C16195AA-pitotbuizen door het type C16195BA; op 11 juni 2009 was dat afgerond. (BEA (Bureau d'Enquêtes et d'Analyses pour la sécurité de l'aviation civile))
•EASA vaardigde luchtwaardigheidsaanwijzing AD 2009-0195 uit (31 augustus 2009), die Thales C16195AA-pitotbuizen op de A330 en A340 verbiedt en nog maar één Thales C16195BA-buis van de drie posities toestaat. (EASA)
•EASA-aanwijzing AD 2010-0271 (december 2010) schreef voor de automatische piloot pas weer in te schakelen als de snelheden 30 seconden consistent zijn. (BEA (Bureau d'Enquêtes et d'Analyses pour la sécurité de l'aviation civile))
•Air France paste in maart 2010 de regels voor aflossing van de gezagvoerder aan en voerde extra simulatortraining in voor onbetrouwbare snelheid, vliegen op grote hoogte in alternate law en naderend overtrek. (BEA (Bureau d'Enquêtes et d'Analyses pour la sécurité de l'aviation civile))
•Airbus adviseerde op 9 september 2009 via een Flight Operations Telex simulatortraining op grote hoogte in normal en alternate law met handmatig vliegen en de procedure voor onbetrouwbare snelheid. (BEA (Bureau d'Enquêtes et d'Analyses pour la sécurité de l'aviation civile))
•In de Europese Unie werd training in het voorkomen van en herstellen uit abnormale vliegstanden (UPRT) via Verordening (EU) 2018/1974 opgenomen in Part-FCL, met voor de geavanceerde cursus minimaal 5 uur theorie en 3 uur vlieginstructie. (EASA)
•Na de AF447-uitspraak in hoger beroep van 21 mei 2026 kondigde Airbus aan cassatieberoep in te stellen. (Airbus)
•EASA moet specifieke en regelmatige oefeningen verplicht stellen in het handmatig vliegen bij naderend overtrek en herstel uit overtrek, ook op grote hoogte. (aanbeveling BEA Interim Report n°3, 4.2.1)
•EASA en FAA moeten beoordelen of een direct voor vliegers zichtbare invalshoekindicator verplicht moet worden. (aanbeveling BEA Interim Report n°3, 4.2.2)
•EASA moet nader onderzoek doen naar de samenstelling van wolken op grote hoogte en op basis daarvan de certificatiecriteria (voor onder meer pitotbuizen) aanpassen. (aanbeveling BEA Interim Report n°2, 4.1.2)
•EASA en ICAO moeten de zendduur van onderwaterbakens op vluchtrecorders zo snel mogelijk verlengen tot 90 dagen. (aanbeveling BEA Interim Report n°2, 4.1.1)
•EASA moet de opleidingseisen herzien zodat vliegers leren omgaan met de verrassing van onverwachte situaties, en CRM-training versterken. (aanbeveling BEA FRAN-2012-042, FRAN-2012-043)
•EASA moet in type- en herhalingstraining oefeningen opnemen met alle gereconfigureerde besturingswetten, inclusief gedrag aan de grenzen van de vliegenvelop. (aanbeveling BEA FRAN-2012-039)

Over AF447

Wat gebeurde er met vlucht AF447? →

Bronnen

Final Report on the accident on 1st June 2009 to the Airbus A330-203 registered F-GZCP operated by Air France flight AF 447 Rio de Janeiro - Paris → BEA (Bureau d'Enquêtes et d'Analyses pour la sécurité de l'aviation civile), 2012-07-05
AD 2009-0195: Navigation - Airspeed Pitot Probes - Replacement → EASA, 2009-08-31
FAQ: Upset Prevention and Recovery Training (UPRT) → EASA, 2026
AF447 Flight: Airbus to lodge appeal with the Court of Cassation following Paris Court of Appeal decision → Airbus, 2026-05-21
Crash du vol Rio-Paris en 2009 : Airbus et Air France reconnus coupables d'homicides involontaires en appel → franceinfo, 2026-05-21
Air France Flight 447 → Wikipedia, 2026
Vol Air France 447 → Wikipédia, 2026

Air France AF447

Vergelijkbare ongevallen