Wat gebeurde er

Bashkirian Airlines-vlucht 2937, een Tupolev Tu-154M op een chartervlucht van Moskou naar Barcelona, botste op 1 juli 2002 om 23:35 uur lokale tijd boven Überlingen aan het Bodenmeer in de lucht met DHL-vlucht 611, een Boeing 757-vrachttoestel. Kort voor de botsing kreeg de bemanning van de luchtverkeersleiding in Zürich opdracht te dalen, terwijl het TCAS aan boord adviseerde te klimmen; de bemanning volgde de verkeersleiding. Alle 69 inzittenden, onder wie veel kinderen, kwamen om.

Oorzaak en analyse

Het BFU stelde vast dat de luchtverkeersleiding de dreigende onderschrijding van de separatie niet op tijd opmerkte en de daalopdracht gaf toen de voorgeschreven afstand tot de Boeing 757 niet meer gegarandeerd kon worden, en dat de bemanning van de Tu-154M bleef dalen tegen het TCAS-advies om te klimmen in. Systemische oorzaken waren de onvoldoende en tegenstrijdige regelgeving rond ACAS/TCAS en het getolereerde nachtrooster bij de Zwitserse luchtverkeersleiding, waardoor één verkeersleider alleen werkte.

Eindrapport · BFU (Bundesstelle für Flugunfalluntersuchung, Duitsland) · 19 mei 2004 · Investigation Report AX001-1-2/02 (Engelse vertaling; de Duitse versie is leidend) →

Wat er daarna veranderde

• •ICAO nam de aanbeveling van het BFU over en paste in november 2003 de regels aan: een TCAS-advies gaat voor op een instructie van de luchtverkeersleiding. (Wikipedia)
• •Volgens de huidige ICAO PANS-OPS (Doc 8168) moeten piloten een RA direct opvolgen, ook bij een conflicterende ATC-instructie, nooit tegen de RA in manoeuvreren en de verkeersleiding zo snel mogelijk informeren. (EUROCONTROL)
• •TCAS II versie 7.1 verbeterde de omkeerlogica voor situaties zoals bij Überlingen, waarin een toestel tegen de RA in blijft vliegen. (EUROCONTROL)
• •ICAO moet Annex 2, Annex 6 en PANS-OPS (Doc 8168) zo aanpassen dat piloten TCAS-adviezen (RA's) altijd opvolgen, ook bij een tegenstrijdige ATC-instructie. (aanbeveling BFU 18/2002)
• •ACC Zürich moet altijd door minstens twee actieve verkeersleiders bemand zijn, met extra verkeersleiders voor pauzes. (aanbeveling BFU 02/2003)
• •ICAO moet zorgen dat ACAS-regels uniform, duidelijk en eenduidig zijn; piloten reageren direct op een RA en manoeuvreren nooit tegen de richting van een RA in. (aanbeveling BFU 06/2004)
• •ICAO moet de ontwikkeling starten van het automatisch doorsturen (downlink) van RA's naar de luchtverkeersleiding, via Mode S of ADS-B. (aanbeveling BFU 08/2004)
• •De luchtverkeersleiding moet beschikken over een effectief STCA-systeem met een melding bij uitval en een akoestisch alarm dat blijft klinken tot de verkeersleider het bevestigt. (aanbeveling BFU 10/2004)

Bronnen

• Investigation Report AX001-1-2/02, Ueberlingen, 1 July 2002 → BFU (Bundesstelle für Flugunfalluntersuchung), 2004-05-19
• Airborne Collision Avoidance System (ACAS) Guide, edition 5.0 (met de tekst van ICAO PANS-OPS Doc 8168) → EUROCONTROL, 2025-09-05
• 2002 Überlingen mid-air collision → Wikipedia, 2026