Wat gebeurde er

Air Canada-vlucht 646, een Canadair CL-600-2B19 Regional Jet (C-FSKI), vloog op 16 december 1997 van Toronto naar Fredericton, waar mist het zicht tot een achtste mijl beperkte. De eerste officier vloog een Category I ILS-nadering naar baan 15; op lage hoogte beval de gezagvoerder een doorstart omdat een veilige landing niet zeker was. Bij het optrekken overtrok het toestel, raakte met de rechtervleugeltip en daarna de neus de baan, schoot op vol vermogen ongecontroleerd van de baan en kwam na een heuvel tegen een grote boom tot stilstand. Er was geen brand; 9 van de 42 inzittenden raakten ernstig gewond en zeven passagiers moesten worden bevrijd.

Oorzaak en analyse

Volgens de TSB werd de doorstart ingezet vanuit een situatie met te weinig energie, buiten de grenzen waarvoor de doorstartprocedure gecertificeerd was, vooral doordat het vermogen al op stationair stond. Waarschijnlijk zat er een dunne laag ijs op de vleugelvoorranden, waardoor het overtrekbeveiligingssysteem minder marge bood. Ook droegen bij: de keuze om de onervaren eerste officier de nadering in slecht zicht te laten vliegen, het vroeg uitschakelen van de automatische piloot, ontbrekende baanmiddenlijn- en touchdownzoneverlichting, ontoereikende procedures en training, en Canadese regels voor Category I-naderingen die ruimer waren dan de ICAO-normen.

Eindrapport · TSB Canada · 15 april 1999 · Aviation Investigation Report A97H0011: Loss of control on go-around (Rejected Landing), Air Canada Canadair CL-600-2B19 C-FSKI, Fredericton Airport, New Brunswick, 16 December 1997 →

Wat er daarna veranderde

• •Air Canada en Bombardier pasten in maart 1998 de procedures voor het gebruik van vleugel- en motorijsbescherming op de CL-65 aan. (Transportation Safety Board of Canada (TSB), archiefkopie web.archive.org)
• •Transport Canada waarschuwde in mei 1998 met een adviescirculaire voor de gevaren van een doorstart met weinig energie. (Transportation Safety Board of Canada (TSB), archiefkopie web.archive.org)
• •Het Canadese Civil Aviation Regulatory Committee besloot in december 1998 regels voor te bereiden die een noodbaken (ELT) verplicht stellen voor meermotorige straalvliegtuigen die IFR vliegen in gecontroleerd luchtruim. (Transportation Safety Board of Canada (TSB), archiefkopie web.archive.org)
• •Air Canada paste de doorstartprocedure en training voor de CL-65 aan en voerde strengere eisen in voor naderingen bij slecht zicht. (Transportation Safety Board of Canada (TSB), archiefkopie web.archive.org)
• •Transport Canada: criteria voor Category I-naderingen en -landingen herzien zodat het veiligheidsniveau aansluit bij Category II (aanbeveling TSB Canada A99-05)
• •Transport Canada: piloten van straalvliegtuigen trainen in en bewust houden van de risico's van doorstarts met weinig energie (aanbeveling TSB Canada A99-06)

Bronnen

• Aviation Investigation Report A97H0011: Loss of control on go-around (Rejected Landing), Air Canada Canadair CL-600-2B19 C-FSKI, Fredericton Airport, New Brunswick, 16 December 1997 → Transportation Safety Board of Canada (TSB), archiefkopie web.archive.org, 1999-04-15
• Air Canada Flight 646 → Wikipedia (Engels), 2026