KLM Cityhopper KL433: ongeval (Landbouwgrond naast baan 06, net buiten Schiphol, Haarlemmermeer, 1994)

Wat gebeurde er

KLM Cityhopper-vlucht 433, een Saab 340B van Schiphol naar Cardiff, keerde op 4 april 1994 terug nadat tijdens de klim een waarschuwing voor lage oliedruk van de rechtermotor was verschenen; die motor bleef daarna in flight idle. Tijdens de ILS-nadering van baan 06 raakte het toestel rechts van de baan en werd een doorstart ingezet. Bij die doorstart ging de controle verloren en het toestel sloeg met ongeveer 80 graden rolhoek neer naast de baan. De gezagvoerder en twee passagiers kwamen om; negen inzittenden raakten ernstig gewond.

Oorzaak en analyse

De Raad voor de Luchtvaart stelde als waarschijnlijke oorzaak vast: onjuist gebruik van de besturing tijdens een asymmetrische doorstart, met controleverlies tot gevolg. De waarschuwing kwam van een defecte oliedrukschakelaar; de bemanning hield de motor toch in flight idle en vloog terug met procedures voor alle motoren werkend.

Eindrapport · Raad voor de Luchtvaart (Netherlands Aviation Safety Board) · 3 oktober 1995 · Final report of the investigation into the probable causes of the accident with the KLM Cityhopper flight KL433, Saab 340B, PH-KSH at Schiphol, Amsterdam Airport on 4 April 1994 →

Bijdragende factoren

•Onvoldoende begrip van het oliesysteem van de Saab 340B bij de bemanning.
•Gebrek aan besef van de gevolgen van een configuratie met één motor in flight idle.
•Slechte Crew Resource Management.
•Handboeken van fabrikant en KLC bevatten geen richtlijnen over de gevolgen van een motor in flight idle.

Betekenis voor de luchtvaartveiligheid

Het ongeval maakte zichtbaar hoe een valse waarschuwing in combinatie met ontbrekende systeemkennis en zwakke samenwerking in de cockpit fataal kan aflopen, en gaf een impuls aan CRM-training bij KLM Cityhopper.

Wat er daarna veranderde

•Huidige beoordelingstechnieken voor vliegers evalueren en waar nodig verbeteren. (aanbeveling Raad voor de Luchtvaart 5.1)
•CRM-training opzetten en CRM integreren in de beoordeling voor promotie tot gezagvoerder. (aanbeveling Raad voor de Luchtvaart 5.2)
•AOM en checklist van de Saab 340B aanvullen met richtlijnen over gebruik van flight idle en neutraliseren van de roertrim bij naderingen met één motor. (aanbeveling Raad voor de Luchtvaart 5.3)
•Procedure voor het bepalen van de juiste naderingssnelheden herzien. (aanbeveling Raad voor de Luchtvaart 5.4)
•Terreinvaardigheid van brandweer- en reddingsvoertuigen op onverhard terrein evalueren en verbeteren. (aanbeveling Raad voor de Luchtvaart 5.5)

Over KL433

Wat gebeurde er bij de crash van KLM Cityhopper-vlucht 433? →

Bronnen

Final report of the investigation into the probable causes of the accident with the KLM Cityhopper flight KL433, Saab 340B, PH-KSH at Schiphol, Amsterdam Airport on 4 April 1994 → Raad voor de Luchtvaart (Netherlands Aviation Safety Board), 1995-10
KLM Cityhopper Flight 433 → Wikipedia, 2026
https://en.wikipedia.org/wiki/1994_in_aviation →

KLM Cityhopper KL433

Vergelijkbare ongevallen