Wat gebeurde er bij de crash van KLM Cityhopper-vlucht 433?

HET ANTWOORDleestijd 20 sec

KLM Cityhopper-vlucht 433, een Saab 340B, verloor op 4 april 1994 tijdens een doorstart bij Schiphol de controle en stortte neer naast baan 06; de gezagvoerder en 2 passagiers kwamen om1. Bij de crash van KLM Cityhopper-vlucht 433 kwamen 3 mensen om: de gezagvoerder en 2 passagiers1.

DODEN31gezagvoerder en 2 passagiers

ERNSTIG GEWOND91eerste officier en 8 passagiers

INZITTENDEN21 passagiers en 3 bemanningsleden1volgens het eindrapport

Hieronder per onderdeel wat de bronnen weten, met wie het zegt en uit welk jaar.

HOE ZEKER IS DIT

Wat er gebeurde: Final report of the investigation into the probable causes of the accident with the KLM Cityhopper flight KL433, Saab 340B, PH-KSH at Schiphol, Amsterdam Airport on 4 April 1994, 1995
Slachtoffers en overlevenden: Final report of the investigation into the probable causes of the accident with the KLM Cityhopper flight KL433, Saab 340B, PH-KSH at Schiphol, Amsterdam Airport on 4 April 1994, 1995
Oorzaak volgens het onderzoek: Final report of the investigation into the probable causes of the accident with the KLM Cityhopper flight KL433, Saab 340B, PH-KSH at Schiphol, Amsterdam Airport on 4 April 1994, 1995
Wat er daarna veranderde: Final report of the investigation into the probable causes of the accident with the KLM Cityhopper flight KL433, Saab 340B, PH-KSH at Schiphol, Amsterdam Airport on 4 April 1994, 1995

Bijgewerkt do 13:06Alle 1 bronnen →

HET ANTWOORD IN 5 ONDERDELEN

Wat er gebeurde

KLM Cityhopper-vlucht 433 (KL433) was een dagelijkse lijnvlucht van Amsterdam Schiphol naar Cardiff, uitgevoerd met de Saab 340B PH-KSH1. Aan boord van KLM Cityhopper-vlucht 433 waren 21 passagiers en 3 bemanningsleden: twee piloten en één cabinemedewerker1. Tijdens de klim van KLM Cityhopper-vlucht 433 ging bij het passeren van FL165 een waarschuwing voor lage oliedruk van de rechtermotor aan, waarna de gezagvoerder die motor naar flight idle terugnam1. De bemanning van KLM Cityhopper-vlucht 433 besloot terug te keren naar Amsterdam; de rechtermotor bleef de rest van de vlucht in flight idle1. KLM Cityhopper-vlucht 433 raakte tijdens de ILS-nadering van baan 06 rechts van de baan, waarna een doorstart werd ingezet1. Tijdens de doorstart van KLM Cityhopper-vlucht 433 ging de controle verloren en om 12.46 uur UTC raakte het toestel met ongeveer 80 graden rolhoek naar rechts de grond, zo'n 560 meter rechts van de middellijn van baan 061.

1 bronFinal report of the investigation into the probable causes of the accident with the KLM Cityhopper flight KL433, Saab 340B, PH-KSH at Schiphol, Amsterdam Airport on 4 April 1994 · 1995laatste 1995Aangevuld do 13:06

Slachtoffers en overlevenden

Bij de crash van KLM Cityhopper-vlucht 433 kwamen 3 mensen om: de gezagvoerder en 2 passagiers1. Bij de crash van KLM Cityhopper-vlucht 433 raakten 9 inzittenden ernstig gewond: de eerste officier en 8 passagiers1.

Oorzaak volgens het onderzoek

De Raad voor de Luchtvaart stelde vast dat bij KLM Cityhopper-vlucht 433 de oliedrukschakelaar van de rechtermotor defect was; de oliedruk zelf bleef binnen de normale grenzen1. De bemanning van KLM Cityhopper-vlucht 433 hield de rechtermotor, in strijd met de checklistprocedures, in flight idle draaien en vloog terug met procedures voor alle motoren werkend1. Als waarschijnlijke oorzaak van de crash van KLM Cityhopper-vlucht 433 noemde de Raad voor de Luchtvaart het onjuiste gebruik van de besturing tijdens een asymmetrische doorstart, met controleverlies tot gevolg1. Bijdragende factoren bij KLM Cityhopper-vlucht 433 waren onvoldoende begrip van het oliesysteem van de Saab 340B, gebrek aan besef van de gevolgen van een motor in flight idle en slechte Crew Resource Management1. Volgens de Raad voor de Luchtvaart was de crash van KLM Cityhopper-vlucht 433 in het algemeen overleefbaar en had een doorstart met één motor in flight idle bij juiste vliegtechniek mogelijk geweest1. Het eindrapport over KLM Cityhopper-vlucht 433 werd in oktober 1995 in Hoofddorp vastgesteld door de Raad voor de Luchtvaart1.

Wat er daarna veranderde

Na KLM Cityhopper-vlucht 433 beval de Raad voor de Luchtvaart aan een CRM-training op te zetten en Crew Resource Management op te nemen in de beoordeling voor promotie tot gezagvoerder1. Na KLM Cityhopper-vlucht 433 adviseerde de Raad voor de Luchtvaart de handboeken en checklists van de Saab 340B aan te vullen met richtlijnen over het gebruik van een motor in flight idle en het neutraal zetten van de roertrim bij naderingen met één motor1. Na KLM Cityhopper-vlucht 433 adviseerde de Raad voor de Luchtvaart ook de beoordelingstechnieken voor vliegers te verbeteren en de terreinvaardigheid van brandweer- en reddingsvoertuigen te verbeteren1.

Achtergrond

KLM Cityhopper-vlucht 433 vertrok van baan 24 van Schiphol en de crash gebeurde net buiten het luchthaventerrein, op landbouwgrond naast baan 061.

IN DE ONGEVALLENDATABASE

KLM Cityhopper KL433Saab 340B, Landbouwgrond naast baan 06, net buiten Schiphol, Haarlemmermeer

WAT ER VERANDERDE

do 13:06Redactioneel samengesteld: 19 eenheden, 1 bronnen.

do 13:02Redactioneel samengesteld: 19 eenheden, 1 bronnen.

KL433