Air Freight New Zealand: ongeval (Manukau Harbour, net voorbij baan 23 van Auckland Airport, 1989)

Wat gebeurde er

Op 31 juli 1989 vertrok de Convair 580 ZK-FTB van Air Freight New Zealand als Air Freight One 's avonds in motregen van baan 23 in Auckland voor een vrachtvlucht naar Christchurch. Een nieuwe copiloot bestuurde het toestel op haar eerste lijnvlucht, met een trainingsgezagvoerder naast zich. Kort na de start daalde het toestel ongemerkt, raakte een dijk aan de rand van het vliegveld en sloeg in de Manukau Harbour. Alle drie bemanningsleden kwamen om; er waren geen passagiers.

Oorzaak en analyse

De Transport Accident Investigation Commission stelde als waarschijnlijke oorzaak vast dat de trainingsgezagvoerder de klimbaan tijdens de kritieke fase na de start niet bewaakte. Het toestel kon onopgemerkt uit de normale klimstand naar beneden duiken; de hoofdhorizon van de copiloot had een bekend, terugkerend defect en mocht volgens de MEL niet worden gebruikt voor een nachtelijke instrumentvlucht.

Eindrapport · Transport Accident Investigation Commission (TAIC), Nieuw-Zeeland (onderzoek door het Office of Air Accidents Investigation) · 16 juli 1991 · Aircraft Accident Report No. 89-064, Convair 340/580 ZK-FTB, Manukau Harbour, 31 July 1989 →

Bijdragende factoren

•Bekend intermitterend defect aan de hoofdhorizon (ADI) van de copiloot, niet gemarkeerd of afgedekt.
•Vlucht 's nachts onder instrumentcondities in strijd met de minimumuitrustingslijst.
•Onervaren en niet-actuele copiloot bestuurde het toestel bij de start.
•Gezagvoerder leidde zijn aandacht af door vroegtijdig kleppen in te trekken en vermogen te verminderen.
•Geen GPWS; CVR en FDR functioneerden niet.
•Luchtvaartmaatschappij in tweede week van operatie, management greep niet in.

Betekenis voor de luchtvaartveiligheid

Het ongeval liet zien hoe een bekend instrumentdefect, een onervaren bemanning en een jonge maatschappij zonder sterke veiligheidscultuur samen tot een ongeval kunnen leiden; het leidde tot aanbevelingen over CVR, GPWS en toezicht op nieuwe maatschappijen in Nieuw-Zeeland.

Wat er daarna veranderde

•Onbruikbare vlieginstrumenten verwijderen of afdekken zodat er niet per ongeluk op wordt gevlogen. (aanbeveling TAIC 4.1)
•Trainingsgezagvoerders bij nieuwe maatschappijen per proefvlucht laten aantonen dat ze bekwaam zijn. (aanbeveling TAIC 4.1)
•Cockpitvoicerecorders verplicht stellen en de eisen voor vluchtdatarecorders en GPWS afstemmen op ICAO-aanbevelingen. (aanbeveling TAIC 4.1)
•De procedures voor gevaarlijke stoffen in koeriersvracht herzien. (aanbeveling TAIC 4.1)

Over ZK-FTB

Wat gebeurde er met Air Freight New Zealand-vlucht 1? →

Bronnen

Aircraft Accident Report No. 89-064: Convair 340/580 ZK-FTB, Manukau Harbour, 31 July 1989 → Transport Accident Investigation Commission (TAIC), Nieuw-Zeeland, 1991-07-16
1989-39: Air Freight New Zealand, Convair CV-580 ZK-FTB, Auckland → PlaneCrashInfo.com, 1989
Air Freight NZ: Accidents and incidents → Wikipedia, 2026
AO-1989-064: Convair 340/580 ZK-FTB, after take-off descended to collide with a bank and then the water, Manukau Harbour, 31 July 1989 → Transport Accident Investigation Commission (TAIC), Nieuw-Zeeland, 1991

Air Freight New Zealand

Vergelijkbare ongevallen