Wat gebeurde er

Op 18 maart 1989 ging de grote vrachtdeur van een McDonnell Douglas DC-9-33F van Evergreen International Airlines (N931F) direct na de start van Carswell Air Force Base bij Fort Worth open. De vlucht vervoerde vracht voor de US Air Force onder het Logair-contract. Tijdens de poging om terug te keren raakte de bemanning de macht over het toestel kwijt en het stortte 's nachts in een weiland bij Saginaw, Texas. Beide piloten, de enige inzittenden, kwamen om.

Oorzaak en analyse

De NTSB stelde vast dat de bemanning om onbepaalde redenen de controle over het toestel verloor nadat de niet goed vergrendelde vrachtdeur tijdens de vlucht openging. Bijdragend waren ontoereikende, door de FAA goedgekeurde procedures van Evergreen voor het controleren van de deur, verkeerd aangebrachte markeringen bij de vergrendelingshendel, het ontbreken van noodprocedures van McDonnell Douglas voor een open vrachtdeur en het niet verplicht stellen door de FAA van een aanpassing van de deurwaarschuwing.

Eindrapport · NTSB · 23 april 1990 · Aircraft Accident Report: Evergreen International Airlines, McDonnell Douglas DC-9-33F, N931F, Saginaw, Texas, March 18, 1989 →

Wat er daarna veranderde

• •Evergreen liet direct na het ongeval de vrachtdeuren van zijn zeven overige DC-9-vrachttoestellen inspecteren en schreef voor dat de vergrendeling van de deur voortaan vanaf de grond wordt gecontroleerd. (NTSB)
• •McDonnell Douglas voerde in augustus 1989 een bemanningsprocedure 'Cargo Door Opens After Takeoff' in. (NTSB)
• •De FAA vaardigde op 4 mei 1989 Airworthiness Directive 89-11-02 uit met inspecties van de vrachtdeur, de markeringen en de deurwaarschuwing. (NTSB)
• •McDonnell Douglas moet in de procedure 'Cargo Door Opens After Takeoff' vermelden dat snelheids- en hoogte-aanwijzingen kunnen afwijken met een open vrachtdeur. (aanbeveling NTSB A-90-86)
• •De volledige procedure 'Cargo Door Opens After Takeoff' moet in het door de FAA goedgekeurde DC-9-vlieghandboek worden opgenomen. (aanbeveling NTSB A-90-87)

Bronnen

• Aircraft Accident Report: Evergreen International Airlines, McDonnell Douglas DC-9-33F, N931F, Saginaw, Texas, March 18, 1989 (NTSB/AAR-90/02) → NTSB, 1990-04-23
• Evergreen International Airlines Flight 17 → Wikipedia, 2026