Southern Air Transport 15: ongeval (Platform tussen twee hangars, Kelly Air Force Base, San Antonio, Texas, 1986)

Wat gebeurde er

Southern Air Transport-vlucht 15 (LOGAIR 15), een Lockheed L-382G Hercules met militaire vracht, vertrok in de nacht van 4 oktober 1986 van Kelly Air Force Base in San Antonio. Direct na het roteren kon de bemanning het stuur niet naar voren krijgen; het toestel klom extreem steil tot ongeveer 700 voet, rolde naar links en sloeg vrijwel op de kop neer tussen twee hangars, waarna het explodeerde. Alle drie bemanningsleden kwamen om. Een niet-goedgekeurd blok om het hoogteroer tijdens het laden vast te zetten was niet goed opgeborgen en klemde de besturing.

Oorzaak en analyse

Volgens de NTSB: het gebruik door de maatschappij van een niet-goedgekeurd hulpmiddel om het hoogteroer tijdens het laden omhoog te houden, dat de bemanning niet goed had opgeborgen en dat klem raakte in de besturing, waardoor de bemanning het toestel tijdens de start niet kon beheersen.

Eindrapport · NTSB · 9 april 1987 · Aircraft Accident Report: Southern Air Transport LOGAIR Flight 15, Lockheed L-382G, Kelly Air Force Base, Texas, October 4, 1986 →

Bijdragende factoren

•Het verwijderen van het blok stond niet op de verkorte checklist.
•Geen schriftelijk beleid en geen training over het blok; de nieuwe eerste officier kende het waarschijnlijk niet.
•FAA en Lockheed waren op de hoogte van het gebruik van zulke blokken maar waarschuwden niet.
•Beperkt FAA-toezicht: de inspecteur had geen L-382-typebevoegdheid en er waren geen inspecties onderweg.

Betekenis voor de luchtvaartveiligheid

Het ongeval liet zien hoe een zelfgemaakt, niet-goedgekeurd hulpmiddel zonder checklist of training fataal kan worden, en legde tekortkomingen bloot in het FAA-toezicht op vrachtmaatschappijen.

Wat er daarna veranderde

•De FAA verspreidde na het ongeval een General Notice die waarschuwde tegen het gebruik van blokken op het hoogteroer. (NTSB)
•Luchtwaardigheidsaanwijzing voor een eenmalige inspectie op scheuren in de voet van de stuurkolommen van alle L-382-toestellen. (aanbeveling NTSB A-87-30)
•Inspecteurs alert maken op niet-goedgekeurde hulpmiddelen zoals stuurvergrendelingen. (aanbeveling NTSB A-87-31)
•Lockheed de waarschuwing over stuurvergrendelingen uit het onderhoudshandboek laten opnemen in het vlieghandboek. (aanbeveling NTSB A-87-32)
•Buitenlandse certificeringsautoriteiten informeren. (aanbeveling NTSB A-87-33)
•Een minimum aantal inspecties onderweg per toesteltype en minimaal direct toezicht als de hoofdinspecteur elders bezig is. (aanbeveling NTSB A-87-34/35)
•Het ministerie van Defensie inlichten voor militaire C-130-gebruikers en met Lockheed onderzoek doen naar schade aan het hoogteroer tijdens het laden. (aanbeveling NTSB A-87-36/37)

Over LOGAIR 15

Wat gebeurde er met Southern Air Transport-vlucht 15? →

Bronnen

Aircraft Accident Report: Southern Air Transport LOGAIR Flight 15, Lockheed L-382G, Kelly Air Force Base, Texas, October 4, 1986 (NTSB/AAR-87/04) → NTSB, 1987-04-09
ASN Aircraft accident Lockheed L-100-30 Hercules N15ST San Antonio-Kelly AFB, TX → Aviation Safety Network, 1986
Southern Air Transport → Wikipedia, 2026

Southern Air Transport 15

Vergelijkbare ongevallen