Air Canada AC143: ongeval (Voormalige luchtmachtbasis Gimli, Manitoba, 1983)

Wat gebeurde er

Air Canada-vlucht 143, een Boeing 767 van Montreal via Ottawa naar Edmonton, raakte op 23 juli 1983 halverwege zonder brandstof. Door een verkeerde omrekenfactor (1,77, van liters naar ponden in plaats van kilogrammen) en onwerkzame brandstofmeters had het toestel maar de helft van de brandstof die de bemanning dacht te hebben. Na uitval van beide motoren zweefde gezagvoerder Robert Pearson, ook zweefvlieger, het toestel naar de voormalige luchtmachtbasis Gimli in Manitoba en landde met een slip binnen 800 voet van de drempel. Er vielen geen doden; het toestel werd bekend als de Gimli Glider.

Oorzaak en analyse

De Board of Inquiry stelde vast dat de noodlanding het gevolg was van een combinatie van menselijke fouten en tekortkomingen bij Air Canada: het toestel vertrok in strijd met de Minimum Equipment List met blanco brandstofmeters, en bij de handmatige berekening met druppelstokken gebruikten bemanning en technici in Montreal en Ottawa de factor 1,77 (pond per liter) alsof die kilogrammen opleverde. Daarnaast wees het rapport op de invoering van een metrisch toestel in een niet-metrische vloot, het ontbreken van een duidelijke verantwoordelijke voor brandstofberekeningen en onvoldoende training.

Eindrapport · Board of Inquiry (Canada), commissaris George H. Lockwood · 1 januari 1985 · Final Report of the Board of Inquiry investigating the circumstances of an accident involving the Air Canada Boeing 767 aircraft C-GAUN that effected an emergency landing at Gimli, Manitoba on the 23rd day of July, 1983 →

Bijdragende factoren

•Vertrek uit Montreal en Ottawa met blanco brandstofmeters, in strijd met de Minimum Equipment List.
•Gebruik van de omrekenfactor 1,77 (pond per liter) in plaats van ongeveer 0,8 (kilogram per liter).
•Onduidelijke logboekvermeldingen en gebrekkige communicatie over het defect aan de brandstofmeters.
•Invoering van de metrische Boeing 767 in een verder niet-metrische vloot.
•Niemand was expliciet verantwoordelijk gemaakt voor brandstofberekeningen nadat de derde man in de cockpit was verdwenen.
•Onvoldoende training van bemanning en onderhoudspersoneel.

Betekenis voor de luchtvaartveiligheid

De Gimli Glider is het schoolvoorbeeld van hoe een eenheidsfout, een gebroken veiligheidsnet (de Minimum Equipment List) en onduidelijke verantwoordelijkheden samen een vliegtuig zonder brandstof kunnen zetten.

Wat er daarna veranderde

•De Board of Inquiry beval Air Canada aan om de meeteenheden in de hele vloot te standaardiseren op het metrieke stelsel. (Government of Canada, Board of Inquiry (Library and Archives Canada))
•Air Canada moet zijn meeteenheden standaardiseren op basis van het metrieke stelsel. (aanbeveling Board of Inquiry (Lockwood))
•Een duidelijke beleidsverklaring van overheid en sector over metrische invoering in de luchtvaart. (aanbeveling Board of Inquiry (Lockwood))

Over Gimli Glider

Wat was de Gimli Glider? →

Bronnen

Final Report of the Board of Inquiry into Air Canada Boeing 767 C-GAUN Accident, Gimli, Manitoba, July 23, 1983 (Commissioner George H. Lockwood) → Government of Canada, Board of Inquiry (Library and Archives Canada), 1985
Gimli Glider → Wikipedia, 2026
https://en.wikipedia.org/wiki/1983_in_aviation →

Air Canada AC143

Vergelijkbare ongevallen