Koning Lucht schreef:Heren en Dames beroepsvliegers,
Hoewel ik de eerste ben die voorstander is van een just culture, vraag ik me wel af waar we de grens moeten gaan leggen.
De grens ligt waar bewuste keuzes worden gemaakt... Oftewel, de vragen die jij stelt, moeten eerst gesteld worden.
Ik vraag me heel erg af WAT de crew gedacht heeft en waarom ze gehandeld hebben, zoals ze gedaan hebben...
Ik bedoel... op 280 voet een bocht uitvoeren op 1 motor, daarbij het vliegtuig overbanken, zonder goede reden het landingsgestel weer naar beneden gooien...
Geen analyse maken van de situatie...
Door het startpad van een andere baan vliegen, die vervolgens GELUKKIG zijn start kon afbreken...
Lager dan de obstakels vliegen, daarbij alles en iedereen in de omgeving van het vliegtuig in onnodig (achteraf, dat dan wel) gevaar brengend.
Een brandende motor 4 minuten laten branden, zonder ook maar te beginnen er iets aan te doen.
Alle waarschuwingen die de EGPWS-yank in zijn arsenaal heeft triggeren...
Met een flapzetting van 5 landen, zonder goede reden...
Met de cabin crew communiceren, terwijl je het toestel handmatig vliegt op 1 motor, onder de MSA in het donker bij 7 Km zicht.
Om er maar een paar te noemen...
Workload management, situational awareness, communication, manual flying abilities, teamwork, briefing, system knowledge... zijn onderdelen waar we als vlieger op beoordeeld worden, iedere sim, iedere linecheck...
Niet om de mannen een trap na te geven, maar... Ik probeer te begrijpen, waar de bemanning mee bezig geweest is.
Een just culture is pas 'just' als *al* die vragen (en meer) beantwoord zijn. Het rapport komt helaas niet in de buurt van dat te doen. Een recommendation naar de luchtvaartautoriteiten van Marrokko gaat dat niet oplossen. Helaas wordt er (weer) niet ver genoeg op ingegaan.
Een just culture betekent niet dat dit maar gewoon kan gebeuren! Het betekent dat je tot op de bodem uitzoekt HOE het kan gebeuren. Van top tot bottom, van training tot checking, van selectie tot disciplinary procedures. Alles. En als dan blijkt dat deze mannen gewoon besloten dit te doen omdat ondanks alles ze dat leuk leek, dan flikker je ze eruit en vervolg je ze.
Maar niets wijst erop dat dit zulke negligence is. En dus is het onderzoek verre van afgerond. Helaas houdt het rapport hier wel op, en daarmee is de deur helaas nog steeds open voor een herhaling....