Wat gebeurde er met Southwest Airlines-vlucht 1380?

In 60 seconden

Tijdens de klim door vluchtniveau 320 brak in de linkermotor van Southwest Airlines-vlucht 1380 een fanblad af door een vermoeiingsscheur. Een vergrendelingsdeel van de motorkap trof de romp bij het raam van rij 14. Na een nooddaling landde de Boeing veilig in Philadelphia, ongeveer 17 minuten na de motorstoring. Eén passagier overleed.

Op 17 april 2018 faalde tijdens de klim de linkermotor van Southwest Airlines-vlucht 1380, een Boeing 737-7H4 van LaGuardia naar Dallas Love Field; een deel van de motorkap sloeg een cabineraam uit, de cabine kreeg plotseling drukverlies en 1 passagier kwam om het leven, waarna het toestel in Philadelphia landde1. Van de 144 passagiers en 5 bemanningsleden van Southwest Airlines-vlucht 1380 kwam 1 passagier om het leven en raakten 8 passagiers licht gewond; het toestel liep aanzienlijke schade op1.

Het toestel was ongeveer 30 minuten eerder van LaGuardia vertrokken.
Fanblad nummer 13 brak af door een vermoeiingsscheur met lage cycli in de zwaluwstaartvoet; de CFM56-7B heeft 24 fanbladen.
De scheur was volgens het NTSB waarschijnlijk al ontstaan voor de laatste revisie van de bladenset in oktober 2012, maar werd toen niet gevonden.
Drie dagen na het ongeval vaardigde de FAA noodrichtlijn 2018-09-51 uit voor een ultrasone inspectie van fanbladen.
Het NTSB beval aan dat Boeing de motorkap van alle 737 NG-toestellen herontwerpt.
Bij de landing zat geen van de drie stewardessen in haar klapstoel.

DODEN11passagier

PASSAGIERS1441plus 5 bemanningsleden

LICHTGEWONDEN81passagiers

Hieronder per onderdeel wat de bronnen weten, met wie het zegt en uit welk jaar.

Van eerdere fanbladbreuk tot eindrapport

Oktober 2012Laatste revisie van de bladensetDe scheur werd bij de penetrantinspectie niet gevonden.
Augustus 2016Eerder fanbladverliesEen andere Southwest 737-700 landde veilig in Pensacola.
17 april 2018Motorstoring vlucht 1380Landing in Philadelphia.
20 april 2018Noodrichtlijn 2018-09-51Ultrasone inspectie van fanbladen.
Tot augustus 201915 scheuren gevondenBij wervelstroom- en ultrasone inspecties.
19 november 2019Eindrapport NTSB/AAR-19/03

DODEN1

PASSAGIERS144

LICHTGEWONDEN8

Het antwoord in 6 onderdelen

Wat er gebeurde

Southwest Airlines-vlucht 1380 was ongeveer 30 minuten eerder van LaGuardia vertrokken en klom door vluchtniveau 320 toen de linkermotor, een CFM International CFM56-7B24, faalde1. Southwest Airlines-vlucht 1380 maakte een nooddaling, week uit naar Philadelphia International Airport en landde daar ongeveer 17 minuten na de motorstoring veilig1.

1 bronLeft Engine Failure and Subsequent Depressurization, Southwest Airlines Flight 1380, Boeing 737-7H4, N772SW, Philadelphia, Pennsylvania, April 17, 2018 (NTSB/AAR-19/03) · 2019laatste 2019Aangevuld do 16:10

Slachtoffers en overlevenden

Van de 144 passagiers en 5 bemanningsleden van Southwest Airlines-vlucht 1380 kwam 1 passagier om het leven en raakten 8 passagiers licht gewond; het toestel liep aanzienlijke schade op1.

Oorzaak volgens het onderzoek

Bij Southwest Airlines-vlucht 1380 brak fanblad nummer 13 af door een vermoeiingsscheur met lage cycli in de zwaluwstaartvoet van het blad; de CFM56-7B heeft 24 fanbladen1. Het NTSB stelde vast dat het losgebroken fanblad van Southwest Airlines-vlucht 1380 de motorkast raakte op een plek die kritiek was voor de motorkap, waarna een vergrendelingsdeel van de motorkap de romp trof bij het raam van rij 141. De scheur in het fanblad van Southwest Airlines-vlucht 1380 was volgens het NTSB waarschijnlijk al ontstaan voor de laatste revisie van de bladenset in oktober 2012, maar werd toen bij de penetrantinspectie om onbekende redenen niet gevonden1. Het NTSB stelde het eindrapport over Southwest Airlines-vlucht 1380 (NTSB/AAR-19/03) vast op 19 november 20191.

Wat er daarna veranderde

Na de fanbladbreuken bij Southwest, waaronder Southwest Airlines-vlucht 1380, vonden wervelstroom- en ultrasone inspecties tot augustus 2019 in totaal 15 scheuren in fanbladen op verschillende motoren1. Op 20 april 2018, drie dagen na Southwest Airlines-vlucht 1380, vaardigde de FAA noodrichtlijn 2018-09-51 uit voor een ultrasone inspectie binnen 20 dagen van alle fanbladen op motoren met 30.000 of meer cycli1. Het NTSB beval na Southwest Airlines-vlucht 1380 aan dat Boeing de kritieke inslagplekken van fanbladen bepaalt en de motorkap van alle 737 NG-toestellen herontwerpt, en dat bestaande toestellen met die nieuwe motorkap worden uitgerust (A-19-17 tot A-19-19)1. Bij de landing van Southwest Airlines-vlucht 1380 zat geen van de drie stewardessen in haar klapstoel; het NTSB beval Southwest aan dit in de opleiding van cabinepersoneel te behandelen (A-19-22)1.

Achtergrond

Voor Southwest Airlines-vlucht 1380 had in augustus 2016 al een andere Southwest 737-700 met CFM56-7B-motoren na een fanbladverlies veilig in Pensacola geland, waarna CFM een wervelstroominspectie bij revisie ontwikkelde1.

Veelgestelde vragen

Hoe kon een motorstoring tot drukverlies in de cabine leiden?Volgens het NTSB raakte het losgebroken fanblad de motorkast op een plek die kritiek was voor de motorkap. Daarna trof een vergrendelingsdeel van de motorkap de romp bij het raam van rij 14.

Waarom werd de scheur niet eerder ontdekt?De scheur was volgens het NTSB waarschijnlijk al ontstaan voor de laatste revisie van de bladenset in oktober 2012. Bij de penetrantinspectie werd hij toen om onbekende redenen niet gevonden.

Was dit de eerste fanbladbreuk bij Southwest?Nee. In augustus 2016 landde een andere Southwest 737-700 met CFM56-7B-motoren na een fanbladverlies veilig in Pensacola. Daarna ontwikkelde CFM een wervelstroominspectie bij revisie.

Welke motoren moesten na de noodrichtlijn worden geïnspecteerd?De FAA-noodrichtlijn 2018-09-51 van 20 april 2018 vroeg een ultrasone inspectie binnen 20 dagen van alle fanbladen op motoren met 30.000 of meer cycli.

Wat beval het NTSB aan voor de 737 NG?Dat Boeing de kritieke inslagplekken van fanbladen bepaalt en de motorkap van alle 737 NG-toestellen herontwerpt. Bestaande toestellen moeten met die nieuwe motorkap worden uitgerust (A-19-17 tot A-19-19).

Wat ging er mis in de cabine bij de landing?Geen van de drie stewardessen zat bij de landing in haar klapstoel. Het NTSB beval Southwest aan dit in de opleiding van cabinepersoneel te behandelen (A-19-22).

Begrippen

CFM56-7B24: Type van de linkermotor die faalde; de CFM56-7B heeft 24 fanbladen.
Zwaluwstaartvoet: Het deel van het fanblad waar de vermoeiingsscheur met lage cycli zat.
Penetrantinspectie: De inspectie bij de revisie van oktober 2012 waarbij de scheur om onbekende redenen niet werd gevonden.
Noodrichtlijn 2018-09-51: FAA-richtlijn van 20 april 2018 voor een ultrasone inspectie binnen 20 dagen van alle fanbladen op motoren met 30.000 of meer cycli.
NTSB/AAR-19/03: Het eindrapport over vlucht 1380, vastgesteld op 19 november 2019.

IN DE ONGEVALLENDATABASE

Southwest Airlines WN1380Boeing 737-7H4, Tijdens de klim door vluchtniveau 320; uitwijklanding op Philade