Wat gebeurde er bij de Dakota-ramp?
Bijgewerkt do 14:39 · 5 bronnen
5 bronnen verwerkt
De Dakota-ramp was het neerstorten van de DC-3 Dakota PH-DDA van de Dutch Dakota Association op 25 september 1996 in de Waddenzee bij Den Helder, waarbij alle 32 inzittenden omkwamen1. Bij de Dakota-ramp overleefde geen van de 32 inzittenden; één inzittende werd nog zwaargewond uit het water gehaald maar overleed later die dag in het ziekenhuis van Den Helder1.
DODEN32
PASSAGIERS26
TIJDSTIP16.39 uur
Het antwoord in 5 onderdelen
Bij de Dakota-ramp verongelukte op 25 september 1996 om 16.39 uur de Dakota PH-DDA van de Dutch Dakota Association op de zandplaat Lutjeswaard in de Waddenzee, ten noordoosten van Den Helder1. Bij de Dakota-ramp waren 26 passagiers en zes bemanningsleden aan boord van de DC-3, die in de namiddag van Texel International Airport Holland was vertrokken1. Bij de Dakota-ramp meldde de bemanning om 16.36 uur aan Marinevliegkamp De Kooy dat zij een noodlanding wilde maken en dat de linkermotor in vaanstand was gezet1. Bij de Dakota-ramp week het toestel op weg naar De Kooy af van zijn koers, verloor snelheid en verdween om 16.39 uur van het radarscherm1. Volgens de minister van Binnenlandse Zaken is vliegen op één motor met een DC-3 op zich geen directe noodsituatie; bij de Dakota-ramp meldde de bemanning geen ander probleem dan de motor in vaanstand1.
Bij de Dakota-ramp overleefde geen van de 32 inzittenden; één inzittende werd nog zwaargewond uit het water gehaald maar overleed later die dag in het ziekenhuis van Den Helder1. Een dag na de Dakota-ramp sprak het kabinet zijn medeleven uit met de nabestaanden van de 32 slachtoffers en meldde dat de Raad voor de Luchtvaart het onderzoek had overgenomen2.
Volgens de minister van Verkeer en Waterstaat was de Dakota-ramp niet te wijten aan falend menselijk handelen, maar aan een opeenstapeling van twee technische storingen3. Bij de Dakota-ramp vielen de linkermotor uit en faalde de oliedrukschakelaar waarmee de propeller in vaanstand moest worden gezet; definitieve oorzaken voor beide storingen werden niet gevonden3. In het rapport over de Dakota-ramp stelde de Raad voor de Luchtvaart: 'The level of skill and experience of the flightcrew on the DC-3 was not adequate to cope with the adverse control and performance conditions.'3. De minister benadrukte na de Dakota-ramp dat de conclusie over de bemanning geen beschuldiging was: de vliegers waren zeer ervaren en de fatale samenloop van omstandigheden viel binnen zeer korte tijd niet te managen3. Volgens de Raad voor de Luchtvaart was bij het toestel van de Dakota-ramp de volledige test van het vaanstandmechanisme in 1996 drie keer uitgevoerd; aan de FAA werd aanbevolen die test steeds na 30 bedrijfsuren te doen3. Volgens Wikipedia blokkeerde bij de Dakota-ramp de oliepomp van de linkermotor en bleef een klein zuigertje in de oliedrukschakelaar hangen, waardoor de propeller niet in vaanstand ging4. Het toestel van de Dakota-ramp had geen cockpitvoicerecorder of vluchtdatarecorder aan boord4. Als waarschijnlijke oorzaak van de Dakotaramp noemde de Raad voor de Luchtvaart een gecombineerd falen van de linkermotor en het vaanstandsysteem van de linkerpropeller; het ongeval werd onvermijdelijk toen de bemanning de snelheid onder de overtreksnelheid liet zakken en op te geringe hoogte de controle verloor5. Bij de Dakota PH-DDA liep de linkerpropeller door een storing in het vaanstandsysteem ongevraagd weer uit de vaanstand; meerdere pogingen van de bemanning om hem in vaanstand te zetten mislukten, en de extra luchtweerstand maakte het onmogelijk hoogte en snelheid te houden5. Volgens de Raad voor de Luchtvaart was bij de Dakota PH-DDA een zuigertje in de drukschakelaar van het vaanstandsysteem door opzwellen in gesloten stand blijven vastzitten; laboratoriumonderzoek kon de oorzaak van het opzwellen niet vinden5. De werkelijke startmassa van de Dakota PH-DDA op Texel lag 260 kg boven de maximale startmassa en het zwaartepunt lag dicht bij de achterste grens; met een propeller in vaanstand had het toestel volgens de Raad De Kooy nog kunnen bereiken5. Bijdragende factoren bij de Dakotaramp waren volgens de Raad voor de Luchtvaart de sterk verminderde bestuurbaarheid en prestaties, de hoge werkdruk door de meervoudige storing en een suboptimale cockpitindeling, en onvoldoende vaardigheid en ervaring van de bemanning op de DC-35. Het eindrapport van de Raad voor de Luchtvaart over de Dakotaramp verscheen in december 19975.
Na de Dakota-ramp werden passagiers van historische vliegtuigen voortaan geïnformeerd over het lagere veiligheidsniveau en kwamen er beperkende bepalingen voor de uitvoering van vluchten3. Na de Dakota-ramp werden de fabrikanten aangeschreven over het niet goed functioneren van het vaanstandsysteem3. De Inspectie Brandweerzorg en Rampenbestrijding constateerde na de Dakota-ramp dat de reddingsactie op zee snel en gecoördineerd verliep, maar dat op het vaste land geen enkele opschaling plaatsvond1. Bij de Dakota-ramp gebruikten landelijke diensten het Rampenplan voor de Noordzee in plaats van de Uitvoeringsregeling Ongevallenbestrijding op de Waddenzee, wat leidde tot misverstanden en vertraging1. Volgens de minister van Binnenlandse Zaken heeft het verloop van de hulpverlening bij de Dakota-ramp geen invloed gehad op het aantal slachtoffers1. De Raad voor de Luchtvaart stelde na de Dakotaramp vast dat de PH-DDA als historisch toestel onder de regels voor de algemene luchtvaart vloog, en dat die regels passagiers onvoldoende beschermden tegen het lagere luchtwaardigheidsniveau van historische vliegtuigen5. Na de Dakotaramp beval de Raad voor de Luchtvaart aan dat bemanningen die passagiers in historische vliegtuigen vervoeren een vaardigheid op het niveau van JAR-OPS hoofdstuk N hebben, en dat passagiers volledig en tijdig worden ingelicht over het lagere veiligheidsniveau5.
Met het toestel van de Dakota-ramp werden in 1996 volgens de minister 6.000 passagiers vervoerd, nog onder het oude ontheffingenbeleid voor historische luchtvaart3. De PH-DDA van de Dakota-ramp was in 1943 gebouwd als militair C-47A-transportvliegtuig4. Voor de slachtoffers van de Dakota-ramp werden op 25 september 1997 monumenten onthuld in de tuin van het Provinciehuis in Haarlem en op Texel Airport4.