American Airlines AA191: ongeval (nabij baan 32R, O'Hare International Airport, Des Plaines, Illinois, 1979)

Wat gebeurde er

Tijdens het optrekken bij de start vanaf O'Hare International Airport in Chicago brak motor nummer 1 met de volledige pyloon los van de linkervleugel. Hierdoor trokken de neusvleugelkleppen aan die zijde ongecommandeerd in en vielen tegelijk de stall-waarschuwing en het slat-disagreement-signaal op de stuurkolom van de gezagvoerder uit, omdat beide systemen door dezelfde, weggevallen generator werden gevoed. Het toestel maakte een asymmetrische stall, rolde over en stortte neer vlak naast de luchthaven. Alle 271 inzittenden en twee mensen op de grond kwamen om, wat dit tot het dodelijkste vliegtuigongeval op Amerikaanse bodem maakte.

Oorzaak en analyse

De asymmetrische stall en de daaropvolgende rolbeweging van het toestel, veroorzaakt door het ongecommandeerd intrekken van de linker buitenste neusvleugelkleppen en het verlies van de stall-waarschuwing en het slat-disagreement-signaal, als gevolg van onderhoudsschade die leidde tot het loslaten van motor en pyloon nummer 1 op een kritiek moment tijdens de start. Het loslaten was het gevolg van schade veroorzaakt door een onjuiste onderhoudsprocedure, die tot falen van de pylonconstructie leidde.

Bijdragende factoren

•Een niet-standaard onderhoudsprocedure van American Airlines waarbij motor en pyloon als één geheel met een vorkheftruck werden gedemonteerd, in plaats van afzonderlijk zoals de fabrikant voorschreef
•Verkeerde positionering van de vorkheftruck tijdens onderhoud in Tulsa, waardoor de constructie ging schommelen en beschadigd raakte
•Kwetsbaarheid van het ontwerp van de pyloonbevestigingspunten voor onderhoudsschade, met vermoeiingsscheuren als gevolg over de daaropvolgende acht weken
•Doorsnijden van hydraulische leidingen naar de neusvleugelkleppen bij het loslaten van de motor
•Kwetsbaarheid van het ontwerp van het neusvleugelklepsysteem, dat volledig afhankelijk was van hydraulische druk zonder onafhankelijke vergrendeling
•Stall-waarschuwing en slat-disagreement-indicator aan de kant van de gezagvoerder werden beide gevoed door dezelfde, weggevallen generator van motor 1
•Tekortkomingen in het toezicht en de rapportagesystemen van de FAA, waardoor het gebruik van de onjuiste onderhoudsprocedure niet werd opgemerkt
•Gebrekkige communicatie tussen luchtvaartmaatschappijen, fabrikant en FAA over eerdere onderhoudsschade-incidenten
•De standaardprocedure bij motoruitval, gericht op het aanhouden van V2, bleek niet toereikend voor deze unieke noodsituatie

Betekenis voor de luchtvaartveiligheid

Het dodelijkste vliegtuigongeval ooit op Amerikaanse bodem. De FAA schorste op 6 juni 1979 het typecertificaat van de DC-10 en verbood het toestel tijdelijk in het Amerikaanse luchtruim; het certificaat werd op 13 juli 1979 hersteld nadat was vastgesteld dat onderhoud, niet het ontwerp, de hoofdoorzaak was. Er kwamen verplichte drukontlastingskleppen voor de neusvleugelkleppen en verplichte stick shakers voor beide verkeersvliegers, en American Airlines kreeg een boete van 500.000 dollar voor de onjuiste onderhoudsprocedure.

American Airlines AA191

Vergelijkbare ongevallen

American Airlines AA191

Wat gebeurde er

Oorzaak en analyse

Betekenis voor de luchtvaartveiligheid

Bronnen