Een wat duidelijker verhaal: http://avherald.com/h?article=4428f2f7&opt=0

Hier is het voorlopige rapport in het Japans:
http://www.mlit.go.jp/jtsb/flash/JA16AN_110906-110928.pdf
Er staan ook plaatjes in van de cockpit lay-out, de positie van de "deur-vergrendeling" en de elektrische rudder trim.
De deur vergrendeling zit links en ik zie op het plaatje van Ojjo dat het rechts zit op blijkbaar een ouder model.
Omscholing van ouder naar nieuwer model?

Bij ons op de 11 gaat de ruitenwisser aan als je mis zou grijpen :D

Rocketrider

Elk afgeleverd toestel kan net als een auto met allerlei opties worden uitgerust sommige maatschappijen hebben het liefst de meest goedkope optie en andere maatschappijen hebben liever wat extra's. Hierdoor kan het wel eens voorkomen dat dit soort "secundaire" of "after-sale" op andere plekken komen te zitten.

Er is niet zo iets als een neerstort knop maar er zijn zoveel knoppen die een crash of een incident kunnen veroorzaken omdat ze systemen bedienen die de piloten in een noodgeval moeten kunnen bedienen en als ze in de staart van het vliegtuig zitten wordt het moeilijk.

neerstort knop was meer sarcastisch bedoelt. De Belgische krant had het zo kinderachtig omschreven

Gelukkig ;)

Is ook niet de eerste keer dat dit gebeurd overigens.

Hier het draadje op PPRuNe over dit incident; http://www.pprune.org/rumours-news/463127-oops-sorry-about.html
Daar staan nog wat meer voorbeelden over dit soort mishaps door de hoogstaande ergonomie in Boeing's stalactieten cockpit. Zoals bijvoorbeeld het uitschakelen van hydraulisch systeem B wanneer je eigenlijk de engine anti-ice wilde aanzetten.

Een andere mogelijkheid is ook om misschien even te kijken voordat je een knop omdraait/ schakelaar omzet. Basic airmanship zeg maar.

Is in RYR op de -800 ook al eens een keer gebeurd. Gevolgen waren: meer procedures. Gewoon omdat een luie lul niet even kijkt waar ie grijpt...zoals je op de foto hierboven ziet is de knop schakelaar/knop aanzienlijk anders mbt vorm en grootte. Die knoppen zijn zo ontworpen door Boeing dat je zelfs met rook in de cockpit kan voelen waar de schakelaar voor is.
Gearlever: vorm van een wiel, Flaplever in de vorm van een flap. Headingselector en Speedselector andere vorm and so on.
Gewoon lack of basic airmanship en aircraft knowledge zoals Supi hierboven al zegt.

Mijn mening: knal een dergelijke mongool direct uit zijn/haar funtie en zet hem/haar publiekelijk te schande. Je zou maar achterin zitten met dergelijk onprofessioneel gedrag en het vervolgens niet overleven

Nostradanus schreef:Mijn mening: knal een dergelijke mongool direct uit zijn/haar funtie en zet hem/haar publiekelijk te schande. Je zou maar achterin zitten met dergelijk onprofessioneel gedrag en het vervolgens niet overleven

Laten we maar zeggen dat het goed is dat jij geen incident investigator bent. Bij het OM zouden ze je overigens graag hebben: daar leren ze liever niet maar pakken ze een schuldige.

Lekker kort door de bocht. Het is een menselijke fout; automatismen (motor programmes in dit geval) bestaan nou eenmaal en dienen ons vaak erg goed. Helaas geven ze geen feedback en goed cockpitdesign moet dit gebrek ondervangen. Het heeft weinig tot helemaal niets met professionaliteit te maken.

Bij iemand met jouw ervaring ga ik er normaal gezien vanuit dat je weet hoe mensen in ons vak werken, en wat hun gebreken zijn. Verder, hoe is deze persoon getrained? Hoe zijn de andere vliegtuigen in hun vloot? Hoe zat hij qua cumulative duty? Hoe lang was zijn huidige duty? Al deze factoren spannen samen tot een echt menselijke fout. Deze gast straffen/ontslaan doet NIETS om te voorkomen dat hetzelfde weer een keer gebeurt; deze vent heeft het immers ook niet gewild.

Nostradanus schreef:Is in RYR op de -800 ook al eens een keer gebeurd.

Mijn mening: knal een dergelijke mongool direct uit zijn/haar funtie en zet hem/haar publiekelijk te schande. Je zou maar achterin zitten met dergelijk onprofessioneel gedrag en het vervolgens niet overleven

Hoop dat je met deze mening het niet verder schopt dan FO!
Mijn mening: Nodig deze persoon uit voor een gesprek en indien uit dit gesprek naar voren komt dat er meer training nodig is, een sim sessie. Die FO identificeerd voor de rest van zijn leven eerst de switch voor die hem daadwerkelijk overhaalt.

superpilut schreef:Een andere mogelijkheid is ook om misschien even te kijken voordat je een knop omdraait/ schakelaar omzet. Basic airmanship zeg maar.

Nostradanus schreef:
Gewoon lack of basic airmanship en aircraft knowledge zoals Supi hierboven al zegt.

Mijn mening: knal een dergelijke mongool direct uit zijn/haar funtie en zet hem/haar publiekelijk te schande. Je zou maar achterin zitten met dergelijk onprofessioneel gedrag en het vervolgens niet overleven

Wauw, en dat van mensen die al meerdere 1000 uur hebben gevlogen.

Nog nooit meegemaakt dat iemand zich uitstrekt, en net in het voetenstuur trapt? Nog nooit meegemaakt dat iemand opeens denkt 'whoeww, we zijn te hoog' en in 1 slag de spoiler eruit trekt?
Of in plaats van de speedbug aan de headingbug draait?
Er heeft bij jullie in de cockpit nog nooit iemand een fout gemaakt, en vraagt zich nog steeds af wat daar nou precies is gebeurt??

Verbazingwekkend...

What the fuck, mannen, ik geloof er namelijk geen ruk van. Jullie hebben allebei wel eens dergelijke dingen zien gebeuren, die misschien nét anders zijn afgelopen, en jullie vinden dat zo iemand maar moet worden ontslagen??

Hey! Dat is MIJN mening en het interesseert me echt geen fluit wat je daarvan vindt.
Als iemand aan een knop zit te draaien omdat ie zn nekje niet wil bewegen uit luiheid en daarmee een potentiëel gevaarlijke situatie veroorzaakt is het zijn fout.

Valt me op dat zodra vliegers wat fout doen het direct maar aan rusttijden en dat soort bs ligt.
Er lopen behoorlijk wat opkloters rond in onze industrie en dat mag best gezegd worden.

En Jumbo: you are barking against the wrong tree. IK vind het onacceptabel en daardoor zou IK het niet verder moeten schoppen dan FO?! En iemand die een serieuze fout maakt mag er met een gesprekje vanaf komen? You must be really fucked up

In mijn mening neemt dit soort "stomme" incidenten de aandacht weg van meer serieuze problemen en valkuilen waar we mee te maken kunnen krijgen.
Plaats je eens in de schoenen van een designteam van Boeing: Als een getrainde en gekwalificeerde vlieger een door lock en rudder trim niet uit elkaar kan houden, hoe kan je dan in vredesnaam een cockpit ontwerpen waar een hoop knoppen en selectors inzitten?
In onze werkomgeving moet altijd alles honderd procent foolproof zijn, en als je het nog steeds opkloot moet alles veranderen behalve de vlieger. Klinkt een beetje vreemd. Een kist landt op een taxibaan op een Grieks eiland? Kan gebeuren. Thrust reversers in flight trekken? Tsja, is menselijk he? Vergeten een gear te slecteren, speedbrakes/ thrusrevers te selecteren na touchdown, lost comm door een verkeerd geselecteerde frequentie ( en dan niet na een half uur realizeren dat het wel erg stil is op de frequentie), na T/O flaps up selecteren ipv gear enz enz. Kan allemaal gebeuren. Is allemaal ook al een keer gebeurd, maar is dat dan de fout van het vliegtuig?
Een ongeluk of incident kan voorkomen, en als het goed is worden wij er niet voor vervolgd omdat we er lering uit moeten kunnen trekken. Hebben we dan carte blanche om het maar weer keer op keer opnieuw te doen?
Human Error is een ruim begrip, en ik denk dat we een beetje voorzichtig moeten zijn met alles maar in een mandje te gooien. Soms zijn crews in een val gelopen waarbij je hard na moet denken of jij het anders had gedaan. En soms zijn er voorvallen die echt onnodig zijn.
Zoals het incident in dit topic. Was dit echt nodig/onvermijdbaar?

Ik was wat minder expliciet in mijn uitlating, Variatie, maar zeg nou zelf: was dit voorval een klassieke "trap" of gebrek aan aandacht?
Ik zou het lullig vinden voor mijn familie als ik om het leven was gekomen of een dwarslaesie oploop als passagier omdat eentje voorin zonder te kijken een wel erg andere knop draait dan de bedoelde. Of zou jij er vrede mee hebben als je voor de rest daardoor in een rolstoel zit? Foutje, bedankt?

Ons beroep is het veilig transporteren van personen en/of goederen van A naar B terwijl wij ons houden aan de toepasselijke wetten, procedures en regelementen. That's why we're being paid the big bucks.. Dat in de tussentijd onze arbeidsvoorwaarden achteruit hollen heet niet dat we het ook minder nauw kunnen nemen met ons werk.

Ik weet het, weer eens een political incorrect post. Daarom ben ik niet vaak meer op Airwork te zien. Je kan niet zeggen wat je denkt zonder aangevallen te worden door de oversociale velvet gloved massa.
Ciao.

superpilut schreef:Daarom ben ik niet vaak meer op Airwork te zien. Je kan niet zeggen wat je denkt zonder aangevallen te worden door de oversociale velvet gloved massa

Exact! Kan het niet beter verwoorden. Helaas is mijn vocabulaire een beetje grover, maar mijn motto is: zachte heelmeesters maken stinkende wonden

Nostradanus schreef:Hey! Dat is MIJN mening en het interesseert me echt geen fluit wat je daarvan vindt.
...

Of je nou wel of geen gelijk hebt doet er even niet toe ... het is wel beter dat je je mening voor je houd als die van anderen jou toch geen fluit interesseert.

Kunnen we gewoon de captains niet laten pissen? Die beveiligde deuren zijn gevaarlijker dan je denkt ;)

http://avherald.com/h?article=433d30d2&opt=256

Putty schreef:Of je nou wel of geen gelijk hebt doet er even niet toe ... het is wel beter dat je je mening voor je houd als die van anderen jou toch geen fluit interesseert.

Lezen is geen sterke eigenschap van je he? (spellen trouwens ook niet)
Mening van anderen over MIJN mening interesseert me geen fluit.
Daarintegen mag ieder ander een mening hebben zoals ik de mijne.
Als je hierboven GOED LEEST mag ik kennelijk MIJN mening niet ventileren, dus wie is nou fout.
Je maakt je nu precies schuldig aan de velvet gloved censuur waar Supi het hierboven over heeft.

Nostradanus schreef:

Mijn mening: knal een dergelijke mongool direct uit zijn/haar funtie en zet hem/haar publiekelijk te schande. Je zou maar achterin zitten met dergelijk onprofessioneel gedrag en het vervolgens niet overleven

Is dit het niveau van incident investigation dat we willen in onze industrie?
Als je het dossier niet volledig kent, zwijg je.
(Ik wil zeker niet ontkennen dat er af en toe hard mag worden opgetreden tov opzettelijk gemaakte violations)

En al ken je het volledig, dit soort uitspraken is wat mij betreft een moderne piloot onwaardig. We hebben al tientallen jaren hard moeten werken om een serene incident investigation te bekomen, en jij haalt het hier ff op 2 seconden onderuit.
Ik verontschuldig me dan ook dat er collega's als jou rondlopen tov de publieke opinie.

procedures uitvoeren is je werk. ! ze zijn er om te voorkomen dat jij ook fouten maakt die eerder door anderen zijn gemaakt. (geldt voor piloten, cabin, technici,atc enz. enz.) En ja ook JIJ maakt fouten, dit erkennen en van anderen leren, dat is pas professioneel.

dat iedereen zijn mening mag hebben lijkt me duidelijk. maar waarom de aanmerkingen op je mening door collega's weg-flaussen :-) (by the way; zeg dan niks, als t je toch niet interesseert) , juist door het omgaan met kritiek kunnen wij ons zelf verbeteren en de veiligheid verhogen

een beetje niveau en open discussie verwacht je toch hier van collega's en anderen geïnteresseerde

mvg

Japan is bijna het land van de onbegrensde mogelijkheden en vallen dit soort incidenten gewoon onder het strafrecht.

- Het OM zal een onderzoek instellen naar de toedracht van het incident zodat
desbetrefende piloot vervolgd kan worden.
- De piloot krijgt een gratis verblijf in een staatshotel met 3 maaltijden per dag en X
uur per dag frisse lucht, tot blijkt dat hij/zij niet verantwoordelijk was.

foli schreef:En ja ook JIJ maakt fouten, dit erkennen en van anderen leren, dat is pas professioneel.

Betekend dat dat iedere piloot dezelfde fouten mag herhalen, omdat het voor hem/haar de eerste keer is? Je kan mij niet vertellen dat je een onderzoeksrapport nodig hebt met een conclusie dat je moet kijken voordat je een schakelaar omzet.
Het moge duidelijk zijn dat wij geacht worden iedere aktie nauwkeurig en met kennis onderbouwd uitvoeren. In absolute noodgevallen bestaat die kennis misschien niet, vandaar dat je in een FCTM zal vinden dat niet iedere failure uitgespeld kan worden in procedures/QRH. Een deur unlocken valt volgens mij niet in die categorie.

Ik weet het, als je short haul vliegt begint het na een tijdje te lijken op het pakken van de auto naar je werk. Er wordt wat nonchalanter gevlogen als je maand na maand 4 legs per dag hebt dan wanneer je er 10 per maand hebt. Dat moet erkend worden, en daarom moet je jezelf op de vingers tikken als je merkt dat je wat complacent wordt.

Die complacency zorgt ervoor dat je het opeens niet meer nodig acht om naar een schakelaar te kijken voordat je hem omzet of andere aktie uitvoert uit routine.
En daar hebben we het volgende gevaar: routine.
Volgens mij zijn er al legio publicaties/ crm cursussen aan gewijd om te benadrukken dat routine en complacency een erg gevaarlijke combinatie is.

De vluchten/roosters kunnen nou eenmaal niet meer interessant gemaakt worden, dus is dat aan ons om onszelf bij de les te houden. En ja, het is oneerlijk. Je kan misschien 5000 vluchten foutloos uitgevoerd hebben en slechts 1 keer een fout maken.
Laat die ene fout nou net (bijna) een kist crashen, dan is het pech voor jou.
Het is in dat opzicht ondankbaar werk. Maar daarom mogen collega's elkaar best af en toe wel een schop tegen de enkels geven om te zorgen dat ze dit alles realiseren.

Het is ook een kwestie van zelfbehoud. Ik zou het ook lullig vinden om een FO achter de tralies te zien verwijnen vanwege het draaien aan de verkeerde knop.
Nog lulliger zou ik het vinden -zoals ik hiervoor al zei- als ikzelf of iemand in mijn familie zijn leven verliest vanwege Flightcrew die niet bij de les is.

Daarom: begin alsjeblieft niet over de slechte ergonomie in de cockpit, dat is nou eenmaal een gegeven. Verander wat je kan veranderen, en het makkelijkste is om bij jezelf te beginnen.

Coriolis schreef:Is dit het niveau van incident investigation dat we willen in onze industrie?
Als je het dossier niet volledig kent, zwijg je.
(Ik wil zeker niet ontkennen dat er af en toe hard mag worden opgetreden tov opzettelijk gemaakte violations)

En al ken je het volledig, dit soort uitspraken is wat mij betreft een moderne piloot onwaardig. We hebben al tientallen jaren hard moeten werken om een serene incident investigation te bekomen, en jij haalt het hier ff op 2 seconden onderuit.
Ik verontschuldig me dan ook dat er collega's als jou rondlopen tov de publieke opinie.

Whatever. Hou je oogkleppen maar op, je mond gesloten en laat fout na fout gemaakt worden. Heel goed. Als het maar sereen is. Geen consequenties want het ligt toch wel aan een ander. Maar zorg wel even dat je me waarschuwt voordat ik bij je instap.

Wist trouwens niet dat Airwork in incident investigation betrokken werd. wow.

En hou je verontschuldigingen namens mij maar voor je. Als ik dat nodig vind mezelf te verontschuldigen zal ik dat zeker niet nalaten.

ik heb het ook niet over de ergonomie gehad, die is aan de vliegtuigbouwers onder ons.

mijn enige punt is dat je kan leren van fouten van anderen, hoe stom of onbenullig die ook lijken, en volgens mij kom jij in je laatste regel tot de zelfde conclusie.

verder ben ik van mening dat iedere piloot fouten maakt, en zich daar van bewust moet zijn.

superpilut schreef:maar zeg nou zelf: was dit voorval een klassieke "trap" of gebrek aan aandacht?

Dat is nou precies de vraag die gesteld moet worden, en duidelijk beantwoord moet worden. Er wordt hier geschreeuwd door een aantal mensen, alsof ze die vraag al beantwoord hebben, zonder ook maar in de verste verte bij dit voorval betrokken te zijn geweest. Om te huilen.

Gelukkig vliegen de (meeste) mensen in deze thread; als dit de reacties waren van safety managers/incident investigators, dan was onze industrie een stuk minder veilig.

Coriolis schreef:
En al ken je het volledig, dit soort uitspraken is wat mij betreft een moderne piloot onwaardig. We hebben al tientallen jaren hard moeten werken om een serene incident investigation te bekomen, en jij haalt het hier ff op 2 seconden onderuit.
Ik verontschuldig me dan ook dat er collega's als jou rondlopen tov de publieke opinie.

Kan het niet beter verwoorden. Over het algemeen veranderd hun mening op het moment dat ze zelf het middenpunt worden van een onderzoek.

Ieder incident heeft een verhaal. Of het nu gebrekkige training was, vermoeidheid of een brainfart; Het is veel intresanter om de oorzaak te achterhalen. Volgens een Boeing onderzoek worden er iedere vlucht minimaal 3 fouten gemaakt (van het verkeerd terug lezen van een frequentie tot meer serieuse zaken), al deze fouten hebben de potentie om een incident/accident te worden. Moeten we al deze mensen aan de publieke schandpaal nagelen?

Gelukkig hebben de meeste Safety managers van de respectable airlines zoals Phoenix_x al zegt een andere insteek.

Wat mij een beetje opvalt aan deze discussie is het hoge "ad hominem" gehalte, kunnen we niet gewoon op een normale manier met elkaar discussiëren? Dat sommigen misschien radicale uitspraken doen (in Uw/jouw optiek) betekent niet dat je het recht hebt om diegene hard uit te kafferen. Bovendien helpt dit ook niet als je diegene wil overtuigen...

Back on-topic:

Ik snap heel goed vanuit welk kader superpilut en nostradanus redeneren, maar de vraag is hoe efficiënt het is om vanuit dat kader te oordelen. Jullie hanteren een beetje de rotte-appel theorie, dwz. dat jullie denken dat het veiliger wordt als je "incompetente"/"lakse"/"complacent" piloten ontheft van hun functie om zo dergelijke ongelukken te voorkomen. In human factors termen is dit een beetje een "outdated" way of thinking. (Bovendien zijn die termen niet wetenschappelijk te definiëren).

Waarom is dit kader niet geschikt voor safety improvement? Omdat ieder mens per uur 5 a 6 fouten maakt, variërend van het laten vallen van een pen, tot het per ongeluk aanstoten van een verkeerd knopje... Dit zijn zaken waar wij met ons hoger bewustzijn geen invloed op hebben, ook al zouden wij elke seconde dat we leven ons focussen op onze omgeving en handelingen. Hoe voorkomen we dan dat elk vliegtuig neerstort elke keer dat we vliegen, aangezien beide vliegers toch wel fouten maken? Trainingen mbt procedures, manual flight etc verlagen de frequentie van fouten, echter wordt het wederom niet helemaal voorkomen. De oplossing is om layers of defense te maken in het ontwerpen van een systeem, dwz dat 1 of 2 achtereenvolgende fouten niet mogen leiden tot een catastrofaal resultaat!

Belangrijk is om te beseffen dat de definitie van "systeem" in dit geval betekent; Cockpit lay-out en ergonomics, hardware/software/liveware etc. Om ernstige ongelukken te voorkomen is het dus noodzakelijk om de gatenkaas theorie te gebruiken, meerdere lagen van defense in het systeem die fouten opvangen.

Relevant is om te kijken in hoeverre de cockpit ergonomics en procedures van Boeing/ANA in dit geval toereikend zijn geweest om bij 1 mishap van de F/O te leiden tot een dergelijk resultaat..

Deze vraag (en uiteraard nog vele anderen) is het meest relevant, waarom? Dit zijn namelijk de enige variabelen waar wij invloed op kunnen uitoefenen! System design kun je veranderen, human error helaas maar beperkt.

Je kunt niet jezelf verbieden fouten te maken, daar zijn wij immers niet toe in staat! Straffen van een individu heeft dus geen enkel zin!

Nostradanus schreef:Mijn mening: knal een dergelijke mongool direct uit zijn/haar funtie en zet hem/haar publiekelijk te schande. Je zou maar achterin zitten met dergelijk onprofessioneel gedrag en het vervolgens niet overleven

Dit is een erg onprofessionele reactie die er vooral op wijst dat het met jouw kennis van human factors bedroevend slecht gesteld is. Van vliegers mag je een zeker niveau van basiskennis op vele gebieden (aerodynamica, meteorologie, regelgeving en zeker ook human factors) verwachten en als het daaraan zo overduidelijk ontbreekt is bijscholing wat mij betreft echt noodzakelijk.

Nostradanus, doe ons alsjeblieft allemaal een lol en verdiep je eens in dit onderwerp. Je wordt er misschien een betere vlieger van en dat is goed nieuws voor de veiligheid van jouw passagiers en de crews waarmee jij vliegt, want met je huidige attitude breng je hen onnodig in gevaar. Het is tijd om jouw oogkleppen af te zetten en eens een echt staaltje airmanship te tonen.

Om je op weg te helpen hier alvast een paar nuttige publicaties:

Dismukes, Berman & Loukopoulos - The Limits of Expertise
Sidney Dekker - Ten Questions About Human Error
Sidney Dekker - The Field Guide of Human Error Investigations
Loukopoulos, Dismukes & Barshi - The Multitasking Myth
Erik Hollnagel - The ETTO Principle - Efficiency-Thoroughness Trade-Off
Gary Klein - Sources of Power - How People Make Decisions

En als referentiemateriaal pak je één van de volgende boekwerken erbij:

Frank Hawkins - Human Factors in Flight
Wiener & Nagel - Human Factors in Aviation
Harry Orlady & Linda Orlady - Human Factors in Multi-Crew Flight Operations