Microlight noodlanding EHRD, boete! Dat zal 'm leren...

Microlight noodlanding EHRD, boete! Dat zal 'm leren...

Goed, je maakt een harde landing met je ultralight waardoor je gear schade krijgt (kan gebeuren, hebben allemaal een smakker op z'n tijd) maar kan na de nodige maatregelen toch de kist veilig aan de grond krijgen. Hier de video:
http://www.liveleak.com/view?i=a4e_1206815538

Schade aan je kist, lullig. Maar gelukkig na wat fly-by's, overwegingen en flink wat zweet in ieder geval zonder verwondingen uitgestapt. Krijgt justitie / KLPD ineens het lumineuze idee je een boete te gaan geven voor "slecht vliegerschap"? :eek:

http://www.telegraaf.nl/binnenland/3672690/_Boete_voor_noodlanding_Rotterdam__.html?p=4,1

Wat denken die gasten wel? Ik dacht, op de bok lezend, dat we eindelijk weer goede afspraken aan het maken zijn met justitie dat ze hun straf-cultuur uit de luchtvaart houden omdat we met z'n allen weten dat de open "just" culture gewoon veel beter werkt (zouden ze in de gezondheidszorg een voorbeeld aan moeten nemen), krijg je dit? De volgende vlieger die een kist door een "bedieningsfout" (tsja, fouten maken mag niet mijnheertje!) een harde landing maakt zal een eventuele schade die hij vermoed niet meer meteen melden in ieder geval. Want fouten maken, dat mogen piloten natuurlijk niet. Dat zal hem leren! Nu zal ie het echt nooit meer doen en de rest van de piloten zullen vanaf nu dan ook eindelijk mooie, zachte landingen maken (even Swiss inlichten ook).

Gelukkig is het "maar" een paar honderd euro.... :wegkwijt:

Kan me niet voorstellen dat dit echt is... dan zou er sowieso eerst een onderzoek naar de toedracht moeten zijn, en 't lijkt me onwaarschijnlijk dat ze dat in een dag al klaar hebben...
Ik ga voor een hersenspinsel van A.B. :biertje:

Lekker is dat, posten we topic over hetzelfde onderwerp op hetzelfde moment :biertje:. Hard van NL meldt het ook, maar wellicht hebben die weer de telegrafist als bron...

http://www.hartvannederland.nl/item/7297/Boete_voor_piloot_vliegtuigje

Nosig schreef:Hard van NL

:grijns:

Vooral wat betreft deze landing een bijzonder geestige typ-danwel spelfout...

Leuker kunnen we het niet maken :yeehaa:

Maar mocht deze man wel een boete krijgen. Stel ik voor om als collega vliegers zijnde zijn boete te sponseren. Het moet toch niet gekker worden met justitie....

Is er een reden om zo paniekerig te reageren?

a) We hebben nog weinig idee wat het onderzoeksrapport zal uitwijzen; en of de boete er daadwerkelijk komt
b) In het verkeer kan ik ook evengoed een boete krijgen voor het in gevaar brengen, of hinderen van het verkeer; (tot een maximum van € 2250,-, 2 mnd cel of 2 jr rijontzegging.)

Op een dergelijk airport is er al snel sprake van behoorlijk hinderen (om de vergelijking te trekken) plus ecomonische consequenties.

"Slecht vliegerschap" is natuurlijk wel een enorme kapstok waar je gemakkelijk vanalles aan kunt hangen waar toevallig geen concrete regel voor is. Vraag me af wat erover in de wet- en regelgeving staat.

Radix schreef:Is er een reden om zo paniekerig te reageren?
a) We hebben nog weinig idee wat het onderzoeksrapport zal uitwijzen; en of de boete er daadwerkelijk komt
b) In het verkeer kan ik ook evengoed een boete krijgen voor het in gevaar brengen, of hinderen van het verkeer; (tot een maximum van € 2250,-, 2 mnd cel of 2 jr rijontzegging.)
Op een dergelijk airport is er al snel sprake van behoorlijk hinderen (om de vergelijking te trekken) plus ecomonische consequenties.

Paniekerig zou ik het niet willen noemen, meer ernstig verontwaardigd als dit nieuwsbericht zou kloppen. Want toestanden waarbij justitie / politie meteen boetes of straffen gaan uitdelen, voor of zelfs na een onderzoek, corrumpeert de veiligheids cultuur die we in de luchtvaart hebben. De open veiligheidscultuur die we hebben (tegenover de strafcultuur die je ziet buiten de luchtvaart) zorgt ervoor dat vliegen zo ongelooflijk veilig is. En de status van die cultuur is al in meerdere internationale verdragen vastgelegd. Maar sinds een paar jaar zijn er een paar dingen gebeurt, vooral in Nederland (alsmede Italië) waarbij het lijkt alsof justitie ambtenaren het gevoel hebben hun status te laten gelden binnen de luchtvaart, niet beseffend dat dit meer dan averechts werkt. Zij leven nog in de middeleeuwse veronderstelling dat mensen minder fouten maken als je ze bedreigt met straffen / boetes.

Dit persoon heeft zeker niet opzettelijk economisch verkeer gehinderd, hij was gewoon bezig zijn eigen leven en dat van zijn passagier te redden nadat hij kennelijk een te harde landing had gemaakt (en wellicht zijn er nog meer factoren die hebben bijgedragen). Wat wil je met zo'n boete nou bereiken? Nu zal elke piloot een harde landing wel uit z'n hoofd laten? Alsof dit persoon opzettelijk zijn kist gemold heeft. Volgende keer maar neerstorten in een weiland (zonder brandweer) om die 737 vanuit Tenerife niet tegen te zitten? Een vriend heeft al meegemaakt dat er bijna iets mis ging in Italië, maar dat ATC hem verzocht hier vooral geen melding van te maken (uit angst voor de gevangenis). Daar gaat je open leer-cultuur...

Het kernpunt is dat de straf cultuur ten koste zal gaan van heel veel levens en dat is wat wij (en ironisch genoeg ook justitie) willen voorkomen. Het was erg genoeg dat er na de runway incursion op Schiphol (sleep kist kruist in mist voor Delta kist) straffen werden uitgedeeld na het onderzoek (aan de controller, chef controller alsmede zelfs de student - controller, maar raar genoeg niet aan de managers in de organisatie die zo'n bezetting mogelijk hadden gemaakt, noch aan de tow truck driver voor het niet goed challengen van de controller betreffende zijn positie etc etc), maar nu worden er al straffen uitgedeeld terwijl de kist bij wijze van nog op de baan ligt. Met zo'n beleid kweek je een cultuur waar niemand (controllers en vliegers vooral) meer onveilige situaties, waar lering uit getrokken kan worden, zal doorgeven en waar vliegers (kleine en grote kisten) de volgende keer na een bird strike of harde touch & go mogelijke schade niet meer melden en geen fire en rescue aan zullen vragen uit angst voor boetes vanwege hun "slechte vliegerschap" of "economisch hinderen". En dat soort dingen (die vertraging opleveren en een erkenning geven van een situatie waar iets (tegenover iemand) fout gegaan is) getuigen dan eigenlijk juist van slecht vliegerschap zoals we het nu kennen. Een bouncer hebben we allemaal wel eens gemaakt, eentje waarbij je gear kapot ging waarschijnlijk niet, maar het persoon (of ATC) heeft in ieder geval de common sense gehad om door te gaan, het probleem aan te geven en samen met ATC het probleem te evalueren en uiteindelijk de rescue service erbij te betrekken om alles tot een zo veilig mogelijke einde te laten verlopen. Dat getuigt van goed vliegerschap en daar wordt ie door de KLPD (als het klopt) dus voor bestraft. Wat gaat de volgende vlieger doen in zo'n situatie, wetende dat de KLPD al klaar staat met het bonnenboekje (of de boeien)?

Dus ja, dit vind ik een serieus ernstig iets. Wat mij betreft mag de AOPA / PNL / VNV zich hier flink tegen verzetten.

Gokje maar als je in het verkeer anderen in gevaar brengt is dat meestal vanwege moedwillig de boel op stelten zetten, of te hard rijden. Ik mag er vanuit gaan dat meneer hier niet moedwillig de tent aan het afbreken is geweest.

Dit is een bericht waar de zoon van de vlieger uitlegt wat er is gebeurt:

Hello guys,
The pilot and owner of the plane is my dad. I'd
like to make some things clear for the people who
think they know something about the plane, pilot
ore reasen of the emergencylanding.

My dad has been flying for over 35 years now and
he has experience on a lot of different planes
from cessna's to ultralights. He is also a
flightteacher.

The plane is a very advanced ultralight aircraft
all made out of carbon and glasfiber materials. It
is powered by a rotax 912 100 ps engine with a
collective pitchpropeller. THIS PLANE DOES NOT
HAVE A RETRACTABLE GEARSYSYTEM. It's not a toy the
wings hold up to 9 G's and the topspeed is over
280 km/h the cockpit contains very modern
equipment what you wont find in most modern
cessna's.

The situation, my dad was on final approach when
his brakingflaps suddenly went back to their
nutral position. His speed was to liitle to fly
without them so he made a really hard landing wich
made the plane bounce back in the air, the
landinggear damaged during this action. Because i
bounced back that hard my dad gave full
trottle(standard procedure) and he made another
landingcircuit. The second landing went really wel
and the plane will be rebuilt in the factory. The
damage will probably be around 10.000 euro's
($15.000) in a month time it's ready for take off
again.
I hope everyone understands the story now and w�
not say syupid things again because they have to
much spare time and think they have knowledge
about airplanes.
Thankyou,
Pieter

Bedankt voor het forwarden Microlight, toch een stuk beter speculeren met feiten ;)

Zo te zien mag de KLPD vanavond dan een inval doen bij het onderhoudsbedrijf voor slecht "vakmanschap" en het ophouden van de economische voortgang van het vliegveld, zal ze leren om fouten te maken.

Ik vraag me alleen af waarom hij op Rotterdam ging landen want naar mijn weten is het verboden om met een MLA op gecontroleerde velden te landen en op te stijgen.... Misschien iemand die hier meer vanaf weet?

Nosig schreef:Bedankt voor het forwarden Microlight, toch een stuk beter speculeren met feiten ;)

Zo te zien mag de KLPD vanavond dan een inval doen bij het onderhoudsbedrijf voor slecht "vakmanschap" en het ophouden van de economische voortgang van het vliegveld, zal ze leren om fouten te maken.

Onderhoud aan een microlight mag je zelf doen (waarmee ik overigens niet wil suggereren, dat het niet goed zou zijn gedaan).

Zoals de "vliegende jurist" in het prive piloten forum hierover zei...

****Boete betalen, bezwaar maken en laat de rechter maar bepalen of hier sprake was slecht vliegerschap.
Stelletje prutsers van de KLPD!***

En zo werkt het systeem in Nederland.

En aangezien de rechters unbiased zijn in hun kennis van de luchtvaart geef ik de piloot van het vliegtuigje een goede kans, zeker als je de achtergrond leest zoals zijn zoon schreef.

Helaas het kost je wel een hoop tijd en advocaat/raadsman kosten.

Tja, je moet de dames/heren in KLPD blauw natuurlijk wel aan het werk houden he.. boeven vangen ofzo...:passed:

Ik moet volgende week weer mijn kunsten laten zien vanuit RTM, maar heb er eigenlijk geen zin meer in. (lees: niet durven)

Rubens 123, taxi to the apron with marshaller, en oh ja, one dot left of centerline is €750, te voldoen bij de douane en twee punten van uw brevet. Have a nice day. :biertje:

capt. Kebab schreef:Ik moet volgende week weer mijn kunsten laten zien vanuit RTM, maar heb er eigenlijk geen zin meer in. (lees: niet durven)

Rubens 123, taxi to the apron with marshaller, en oh ja, one dot left of centerline is €750, te voldoen bij de douane en twee punten van uw brevet. Have a nice day. :biertje:

Vandaar dat ik het gerucht hoorde dat er camera`s gekocht waren om de F50`s uitterusten met een `nosewheelcam` om naast het gele lijntje rijden te voorkomen, :grijns:

Nosig schreef:Zo te zien mag de KLPD vanavond dan een inval doen bij het onderhoudsbedrijf voor slecht "vakmanschap" en het ophouden van de economische voortgang van het vliegveld, zal ze leren om fouten te maken.

Bedankt voor je toelichting in een eerdere post.

We zijn het allemaal eens dat de KLPD voor haar beurt spreekt als zij het onderzoek niet afwacht.

Als echter na het onderzoek blijkt (ik zeg als) dat er sprake is van nalatigheid, inferieur onderhoud of verwijtbaar inferieur vliegerschap o.i.d. dan zul je daar toch iets van een straf op moeten leggen. Maar nogmaals, tenzij de feiten glashelder op tafel liggen, niet zonder grondig onderzoek.

capt. Kebab schreef:Rubens 123, taxi to the apron with marshaller, en oh ja, one dot left of centerline is €750, te voldoen bij de douane en twee punten van uw brevet. Have a nice day. :biertje:

En voor je het weet sta je daar op de taxiway, met een agent bij je raampie in een geel hestje met een blaasapparaat

Radix schreef:
Als echter na het onderzoek blijkt (ik zeg als) dat er sprake is van nalatigheid, inferieur onderhoud of verwijtbaar inferieur vliegerschap o.i.d. dan zul je daar toch iets van een straf op moeten leggen. Maar nogmaals, tenzij de feiten glashelder op tafel liggen, niet zonder grondig onderzoek.

Zelfs na een onderzoek door de onderzoeksraad mag dit rapport niet gebruikt worden door justitie om straffen uit te delen. Het rapport van de onderzoeksraad is bedoeld om oorzaken te bepalen (niet schuld), te evalueren en advies te doen om dit op allerlei niveaus voortaan te voorkomen. Alles in de luchtvaart is er zodoende op gericht dat ook bijna-ongelukken (dus niet zoals hier) gemeld worden zodat de kans dat het daarna nog een keer gebeurt (maar dan wel mis gaat wellicht) zo klein mogelijk gemaakt wordt. Deze internationale ICAO richtlijnen en afspraken zijn dus de laatste jaren al meerder keren geschonden door justitie in hun moraalridderstrijd en middeleeuwse denkwijzen. Zo is het onderzoeksrapport van het Schiphol runway incursion rapport (waarbij er dus in feite geen ongeluk is gebeurt) tegen de betrokken verkeersleiders gebruikt.

Justitie komt inderdaad pas in het plaatje als er overduidelijk strafbare feiten zijn gepleegd zoals dronkenschap, moedwillige vernieling of GROVE nalatigheid. Maar een harde landing of een fout in design of onderhoud (behalve opzettelijk) hebben hier niets mee te maken. Dus zelfs als het onderzoeksrapport zou concluderen dat de initiële schade ontstaan is door een harde landing die weer ontstond door een windvlaag, iets te hoge/lage snelheid of gebrek aan ervaring zou dat rapport dus niet gebruikt mogen worden door justitie.

De cultuur in onze tak van beroep / sport is dus niet alleen heel open, maar erkent ook dat een ongeluk gebeurt door (bijna altijd) een optelling van factoren / oorzaken en dat mensen altijd fouten kunnen maken. Dit persoon zou heel goed zijn eigen onderhoud kunnen doen maar zal niet moedwillig zijn flaps gesaboteerd hebben (als iemand dat wel moedwillig gedaan heeft mag justitie inderdaad komen). Fouten gebeuren in alle lagen van vluchtuitvoering, dus ook in de onderhoudsfase. Monteurs maken ook fouten, maar door dit "inferieur" te noemen en daarmee standaard een straf te hangen aan fouten impliceer je dus dat een onderhoudsmonteur altijd een perfect mens hoort te zijn die nooit fouten maakt (die dus niet bestaat). En zo'n straf of dreiging tot straf zal dus een vliegtuigmonteur (of het nu de vlieger zelf is of niet) behoeden om fouten toe en door te geven ter voorkomen van ongelukken en ter lering (want anders wordt ie gezien als inferieur...).

Een harde landing is inferieur vliegerschap en daar moet een straf aan hangen? Een Korean Airlines captain heeft een paar jaar geleden gevangenisstraf gekregen omdat ze in onverwachte (voor hem althans) turbulentie terecht kwamen waarbij een stewardess gewond raakte. Inferieur vliegerschap? Zal ik dan maar het seatbelt sign maar altijd aanlaten en de passagiers een disclaimer laten tekenen voordat ze naar de wc gaan? Er zitten gewoon altijd riscico's aan een vlucht, wil je die voorkomen (door procedure wijzigingen, organisatie wijzigingen, door elkaars fouten te lezen en daarvan te leren zodat je weer beter vliegerschap kan tonen etc) dan moet je de angst voor straffen zoveel mogelijk minimaliseren. Eén actie van justitie kan al genoeg zijn om te laten zien dat de borgen van het systeem om zeep zijn geholpen, waardoor niemand in de luchtvaart er nog op vertrouwd dat aangegeven fouten en ervaringen vertrouwelijk en puur ter verbetering van de veiligheid behandeld zullen worden. Da's kwalijk toch?

Ben benieuwd hoe hoog de boete voor deze bedieningsfout is:

http://youtube.com/watch?v=NCWETze-he4&

... en vandaag stond er een sportkistje op zijn neus op de apron op Rotterdam, volgens een collega doordat hij taxiede achter een kist die stond proef te draaien... Weer een boete?

Nosig: Je hebt helemaal gelijk! Het lijkt mij levensgevaarlijk als piloten niet meer werken aan onderzoeken 'hoe het allemaal beter kan' maar alleen naam en nummer doorgeven om maar geen rechtzaak aan de broek te krijgen. Ik ben benieuwd wat het VNV hier bijvoorbeeld mee gaat doen.

Food for thought.....

Food for thought.....

Aviation Safety Connection

Go to: http://aviation.org

Cockpit Concepts: March 20, 2008



Anonymous Reporting’s Dark Cloud.

As you know, I have repeatedly advocated voluntary internal reporting systems as a means of uncovering and communicating safety hazards and issues. Presently, many airlines participate in the FAA’s Aviation Safety Action Program (ASAP) that encourages flight crews to file incident reports that are treated confidentially. However, a court order threatens the very existence of this valuable safety management system component.



In the February 16 issue of the Washington Post, writer Del Quentin Wilbur writes: “Airlines and pilot groups say they may be forced to curtail a critical federal safety program after a federal judge's order requiring a regional carrier to disclose pilot incident reports to families suing the airline over a fatal 2006 crash.” The reference is to Comair’s takeoff accident from Lexington, KY in 2006. Wilber continues: “Safety experts worry that the judge's decision may lead some airlines to leave the program or deter employees from participating.” Lawyers representing the families argue that the information in these reports “… might show that Comair did not take action after learning of similar previous problems.” The judge ruled “… the reports must be turned over to the families because Congress did not bar the release of such documents in such circumstances” (and also took the position that the safety program would not be hampered).



Fellow subscriber John Wiley is doing research on this subject for eventual publication. He feels, “The ramifications of this ruling are significant not only for the aviation community but for any community trying to build a program whereby anonymous information about the real world is submitted by employees, observers, etc. This includes the health industry which is just now beginning to buy into many of the programs the aviation community has proven.”



John’s initial thoughts (“I may be wrong”), written for this Cockpit Concepts issue, outline the threat he sees to confidential reporting:



“The ASAP is under advisory circular 120-66B and defines as its basis an anonymous reporting system designed to be non-punitive. The program is built on trust which is a two way street, something of an unusual duck in American business. The individual files a report with certain expectations and the company also has expectations.

“The individual knows there was an error made and wants to improve the system while admitting to erring. The company wants to know what is actually happening and says it will not impose sanctions or punitive actions on the individual. Both have an interest in promoting a safer environment, yet problems can occur.

“IF the company fails to use the information correctly, the program will collapse. If the company does not respond in some way, the individual filing the report will come to believe it is 'just another program' and will lose confidence in the program.

“IF the company abuses the reports and sanctions the individual, the program collapses. And if the individual believes the program is just a 'get out of jail free card' because s/he knows the event will probably be found out via other means, the program can be invalidated.

“So you can see the ASAP rests on very fragile footing and that fragile footing is now being tested with the judge's ruling that data must be disclosed.



“Who really suffers? The traveling public. The information on how to improve the *real* world will not be available if programs such as ASAP become public.”



Thank you, John Wiley, for investigating this important issue. The experience of the Aviation.Org readership is wide and diverse, and I’m sure John would appreciate any reasoned and informed input you might have that will aid his research (responder names will not be disclosed without permission). If you will e-mail your comments to me I will forward them to him. Thanks.



--Bob Jenney ([email protected])



Aviation.Org Update: March 20, 2008

1. Cockpit Concepts is e-mailed two times a month (5th, 20th). This issue is posted to Hangar 13's Library, and prior issues can be found in Archives.

Wat een walgelijke figuren lopen er toch op luchthavens rond.
Luchthavens zijn langzamerhand vijandig-gebied voor vliegers !
En dan het gelul over slecht vliegerschap van dergelijke figuren.
Het is immers de vlieger zelf, die indien hij/zij een fout begaat, de hoogste tol betaald.
En dat kan verder gaan dan een bon of een verbogen kist.
Wie heeft er dus baat bij goed vliegerschap? Juist.., de vlieger zelf.
Kan men overigens een sport-/prive-vlieger in dit land een slechte landing verwijten???
Al die toenemende kosten maken dat je amper je vliegvaardigheid en landingen op pijl kan houden en dat gaat zich wreken.
Daarnaast ogen die continu op je gericht zijn, om je zo snel mogelijk bij je lurven te pakken als je in hun visie een fout begaat.
Dit land is doodziek en overigens niet alleen op vlieggebied !

Ik:
a. ben er niet bij geweest bij het 'gebeuren' op EHRD en weet geen feiten en ben niet (be)oordelingsbevoegd.
b. weet niet waarom de vlieger een boete is opgelegd en of die wel is opgelegd
c. ben het eens dat luchtvaartonderzoeken van luchtvaartautoriteiten, fabrikanten, belangenorganisaties etc. er toe dienen om van te leren en fouten e.d. in de toekomst te voorkomen.

Maar, ik ben ook van mening dat:
i werkgevers en -nemers in de luchtvaart, dus ook piloten (ikzelf incl.) NIET boven de wet staan.
ii justitiele instanties de bevoegdheid hebben en moeten gebruiken om EIGEN onderzoek te doen naar eventuele strafbare feiten.
iii en ingeval van (groot) maatschappelijk belang, dan ook gebruik zouden moeten kunnen maken van onder punt c genoemde rapporten.

ad iii
Ik ben me bewust van het argument dat dit 'afschrikwekkend zou kunnen werken op sommige luchtvaartmedewerkers om minder openheid van zaken te geven over incidenten/ongelukken, waardoor er minder stof om van te leren vrijkomt en uiteindelijk dit vliegveiligheid in gevaar kan brengen. Echter die sommige luchtvaartmedewerkers schaar ik niet onder dezelfde morele groep als mijzelf. En het zijn medewerkers waar ik denk ik sowieso niet veel van zal leren. En misschien geldt dat wel breder dan mijzelf?

De wijze waarop met incidenten/ongelukken wordt omgegaan met betrokkenen vind ik eigenlijk redelijk bijzonder. En ook wel terecht (zie c hierboven). In andere sectoren worden betrokkenen mijns inziens een stuk minder ontzien Voorbeelden zijn het vrachtvervoer over de weg. En ook in de bouw; getuige de rechtzaken die zijn gevoerd naar aanleiding van de steigerramp in de centrale bij Gertruidenberg en het ongeluk met het balkon in Maastricht. En ook artsen liggen vaker dan vroeger onder vuur van justitie en tuchtrecht.
Het is mijns inziens een maatschappelijke trend om beroepsbeoefenaren middels strafrecht op hun verantwoordelijkheden te wijzen. Het is maar zeer de vraag of we ambtenaren de schuld moeten geven daarvoor; zijn wij er als mondige burgers, consumenten, patienten etc. er zelf niet schuldig aan ...
Want ik bedoel maar, hoe zou je als piloot reageren, als een chirurg een keertje missnijdt, waardoor een geliefde ....

Putty schreef:
Maar, ik ben ook van mening dat:
i werkgevers en -nemers in de luchtvaart, dus ook piloten (ikzelf incl.) NIET boven de wet staan.
Ik ben me bewust van het argument dat dit 'afschrikwekkend zou kunnen werken op sommige luchtvaartmedewerkers om minder openheid van zaken te geven over incidenten/ongelukken, waardoor er minder stof om van te leren vrijkomt en uiteindelijk dit vliegveiligheid in gevaar kan brengen. Echter die sommige luchtvaartmedewerkers schaar ik niet onder dezelfde morele groep als mijzelf. In andere sectoren worden betrokkenen mijns inziens een stuk minder ontzien... Voorbeelden zijn het vrachtvervoer over de weg. En ook in de bouw... En ook artsen

Ik denk inderdaad dat er bepaalde stromingen in de samenleving zijn die mee gaan met populistische opvattingen die in lijn liggen met "nu is het genoeg geweest", "vol is vol", "hard aanpakken" etc. Status, strenge en relatief agressieve aanpak en ander kortzichtig beleid lijken nogal trendy en zullen zeker bijdragen tot de mentaliteitsverandering van justitie ambtenaren. Tevens zie je overal in Nederland hetzelfde gebeuren als in de verenigde staten, dat alles verzekeringstechnisch moet zijn dichtgeschroeid, overal moeten disclaimers en waarschuwingen hangen en de regering wil steeds meer dingen van de burger controleren. Er is dus steeds minder vertrouwen in de eigen verantwoordelijkheid van mensen, alles moet in regels (moet weer denken aan de huidige cup a soup reclame... alsmede aan de vaak zieke hesjes trend op compleet lege vliegvelden zoals EHEH en EHRD).

Toch is het interessant om net hierboven te lezen dat de gezondheidszorg (in de VS althans) juist meer verlicht lijkt te worden: "This includes the health industry which is just now beginning to buy into many of the programs the aviation community has proven." Juist in een land waar elke individu keihard een law suit aan zijn broek krijgt voor elk foutje is zoiets frappant. Ik zou juist die cultuur van openheid, verantwoordelijkheid maar vooral de erkenning van oorzaak en gevolg in plaats van schuld en genoegdoening, meer willen zien in de rest van de samenleving. Ze worden minder ontzien en dat is niet terecht. De oplossing zou zijn de aanpak zoals in de luchtvaart, maar het lijkt andersom te gaan, inderdaad.

Je kan mij echter niet wijsmaken dat jij je niet in dezelfde morele groep ziet als mensen die door angst geen fouten meer zullen doorgeven. Ik kan me niet voorstellen dat jij elke snelheidsovertreding van jezelf (of dat je jezelf betrapt dat je met winters weer een stukje over de grens rijdt in Duitsland zonder winterbanden) doorgeeft aan de autoriteiten, wetend dat er een straf / boete gegeven zal worden. Straks vind jij jezelf, door wat voor omstandigheden dan ook (heeft justitie lak aan!), met een cessna (VFR, PPL zonder IR) in icing conditions (of door een navigatie fout in een militair Restricted Area). Nou hoef je dit niet persé met iedereen te delen zodat zij ervan leren. Maar zou je zo snel mogelijk ATC verwittigen zodat die je kunnen helpen uit de condities te komen (of uit het gevarengebied, of wellicht zodat zij kunnen informeren dat het niet actief is), terwijl je weet dat de KLPD je dan een boete zullen geven van 800 euro? Ik noem maar wat hypothetisch... Maar ik weet zeker dat je op z'n minst twee keer zou nadenken of je niet toch stiekum jezelf uit de benarde situatie kan redden (met alle eventuele extra risico's) om een hoge boete of wellicht wel brevet inname (puntenaftrek?) te voorkomen. Toch?

Putty schreef:
Maar, ik ben ook van mening dat:
i werkgevers en -nemers in de luchtvaart, dus ook piloten (ikzelf incl.) NIET boven de wet staan.

Ik wilde nog even ingaan op deze mening. In principe staan mensen die opereren in de luchtvaart en andere takken van beroep die gebruik maken van "just culture" safety reporting systems (dus ook ziekenhuizen of andere bedrijven die daar gebruik van maken, wat kennelijk wel gebeurt als je wat gaat surfen en goochelen) op een bepaalde manier wel boven de wet. Alleen is er in de betreffende wet van het land ruimte gemaakt voor dit soort systemen, om rapporteurs te beschermen tegen vervolging, behalve als er sprake is van opzettelijke sabotage of grove nalatigheid. Het scheelt per land hoe dit in de wet is opgenomen. In Denemarken ben je niet strafbaar als je een incident meldt binnen 72 uur, zolang er geen sprake is van een "accident", opzettelijke sabotage of grove nalatigheid. Ook opmerkelijk (en goed) is om te lezen dat het verbreken van de anonimiteit binnen zo'n systeem juist wel strafbaar is.

Op de pagina hieronder gelinkt zie je een case study hoe de "Just culture" binnen de wet geregeld is door het Deens parlement (2003), de Nieuw Zeelandse CAA (2004), de UK CAA en Alaska Airlines:

http://www.coloradofirecamp.com/just-culture/case-studies.htm

In Nederland lijkt dat nog niet helemaal waterdicht vastgelegd te zijn (en als je Koos Spee bezig ziet verbaast dat gebrek aan inzicht niet echt), zoals wel blijkt uit onderstaand stuk uit het ATC Gilde blaadje van een jaar geleden:

Copy paste van pagina 5 van http://www.atc-gilde.nl/GB064winter.pdf :

Verplicht melden incidenten
Zoals te lezen is geweest in het infobulletin van november heeft de Eerste Kamer op 31 oktober jl. ingestemd met de wetswijziging die het melden van incidenten verplicht stelt. In principe geldt dat het Openbaar Ministerie alleen zal overgaan tot onderzoek wanneer het vermoeden bestaat dat er sprake was van nalatigheid of grove opzet. Verder krijgt het OM alleen toegang tot interne incidentgegevens nadat een rechter commissaris de beweegredenen van het OM als valide heeft beoordeeld. Het initiële doel van het Veiligheidsplatform Schiphol (VPS), waarin het Gilde vertegenwoordigd is, was de aanpassing of zelfs het helemaal schrappen van artikel 5.3 van de wet Luchtvaart waarin staat dat het verboden is zodanig verkeersleiding te plegen dat daardoor mensen of zaken in gevaar worden gebracht. Dat artikel staat nu, helaas, nog steeds in de wet. Er is wel een evaluatiemoment over anderhalf jaar afgesproken waar dit artikel nogmaals zal worden doorgelicht. Deze wetswijziging heeft niet alleen gevolgen voor LVNL, ook alle luchtvaartmaatschappijen hebben ermee te maken omdat de meldingsplicht ook voor vliegers geldt. Welke vorm de meldingsplicht binnen LVNL zal gaan aannemen is nog niet duidelijk. We mogen binnenkort vanuit LVNL richtlijnen verwachten over hoe, wat en wanneer.

Just Culture in Brussel
Ik ben op 16 oktober jl. namens de Comprof aanwezig geweest bij een Europese workshop met als onderwerp Just Culture. Just Culture staat voor een werkcultuur waarin het maken van fouten wordt gezien als een mogelijkheid om te leren. Het rapporteren van gemaakte fouten moet dus openlijk en zonder zorgen voor eventuele consequenties kunnen plaatsvinden. Tegelijkertijd moet er geen sprake zijn van juridische onschendbaarheid. In het geval dat er aantoonbaar sprake is van grove nalatigheid en/of opzet moet er juridisch vervolgd kunnen worden. Het uitgangpunt binnen Just Culture dat verkeersleiders mensen zijn en dat mensen per definitie fouten maken, lijkt een schot voor open doel. Toch werd door de minister van Justitie, tijdens het debat over de wetswijziging, die het melden van incidenten verplicht stelt, gestelt dat verkeersleiders hoog opgeleide en goed getrainde professionals zijn die geen fouten behoren te maken. Dan blijkt maar dat Just Culture in Nederland niet algemeen aanvaard is.

Tom Laursen was een vriend en collega van de vermoorde VKL van Skyguide en is daar zelf nog steeds werkzaam. Hij stelt dat een VKL een persoon is die zo ongelukkig is op het moment van een accident aan het werk/verantwoordelijk te zijn. Hij waarschuwt voor de invloed van de publieke opinie in het geval van een accident, zij eisen een schuldige. Dit hindert een objectief onderzoek. Op dit moment wordt met name het management van Skyguide verantwoordelijk gehouden voor het ongeluk maar hij betwijfelt of dat ook het geval zou zijn wanneer de VKL in kwestie nog zou leven. Hij vertelde ten slotte dat de vermoorde VKL na zes maanden ‘had leren leven’ met wat er was gebeurd omdat hij besefte dat hij een onderdeel was geweest van een hele reeks fouten en incidenten die uiteindelijk tot de botsing hebben geleid.

Interessante stof, er valt nog genoeg te verbeteren hier in ieder geval.

Is er al duidelijk of er inderdaad wel een boete is uitgedeeld? Volgens de krant ja, maar we weten allemaal hoe zorgvuldig journalisten zijn.

Ten tweede: is dan bekend waarvoor de boete is uitgedeeld? Zo ja, was dit inderdaad ongeval gerelateerd? Of had de goede man dezelfde boete ook gekregen (bv. airspace violation, verkeerd circuit gevlogen, weet ik veel) wanneer
hij als een eitje geland was en rustig naar het platform had kunnen taxien?

Laten we a.u.b niet gaan reageren voordat we de feiten kennen, alleen op basis van krantenkoppen. We zijn toch geen politici ...

Nosig schreef:In Nederland lijkt dat nog niet helemaal waterdicht vastgelegd te zijn (en als je Koos Spee bezig ziet verbaast dat gebrek aan inzicht niet echt), zoals wel blijkt uit onderstaand stuk uit het ATC Gilde blaadje van een jaar geleden:

Zie jij jezelf al roekeloos vliegen in wegmisbruikers?:eek!:

Just Culture staat voor een werkcultuur waarin het maken van fouten wordt gezien als een mogelijkheid om te leren. Het rapporteren van gemaakte fouten moet dus openlijk en zonder zorgen voor eventuele consequenties kunnen plaatsvinden. Tegelijkertijd moet er geen sprake zijn van juridische onschendbaarheid. In het geval dat er aantoonbaar sprake is van grove nalatigheid en/of opzet moet er juridisch vervolgd kunnen worden.

Een pennestreek in een wetsartikel en "zonder zorgen kunnen plaatsvinden" kan ineens anders worden geformuleerd. Good Morning Big Bro.

Boete voor piloot na mislukte landing Rotterdam

Eigenlijk, na het bekijken van het filmpje, en gegeven de situatie (nosewheel defunct) vind ik dat de landing best wel geslaagd is ;). De piloot houdt de neus zo lang mogelijk hoog om snelheid kwijt te spelen, en komt (alweer relatief gezien) rustig neer.

Typisch dat een openingszin (titel) al meteen zo bepalend kan zijn.